Qualité et force de la preuve des lignes directrices de pratique clinique de l’Infectious Diseases Society of America

Objectif: Décrire la distribution et les tendances temporelles de la qualité et de la solidité des preuves à l’appui des recommandations de l’IDSA-US Public Health Service Grading, publiées ou approuvées par l’IDSA de mars à juillet. Système Dans ce système, les lettres A-E signifient la force de la recommandation, et les chiffres I-III indiquent la qualité des preuves supportant ces recommandations. La distribution des recommandations de la recommandation parmi la force de recommandation et la qualité des preuves a été quantifiée. la première et la version actuelle des lignes directrices ont été évaluées. Résultats Approximativement une demi-médiane,%; intervalle interquartile [IQR],% -% des recommandations dans les lignes directrices actuelles sont étayées par des preuves de niveau III dérivées de l’opinion d’experts Preuves provenant des études d’observation de niveau II supportant% des recommandations médianes,%; IQR,% -%, alors que la preuve basée sur ⩾ le niveau d’essai clinique randomisé I représente% des recommandations médian,%; IQR,% -% La force de la recommandation était principalement répartie entre les classes A médiane,%; IQR,% -% et B médiane,%; IQR,% -% Parmi les recommandations avec ⩾ version révisée, les recommandations ont évolué proportionnellement vers davantage de preuves de niveau I% Par conséquent, il y a eu une augmentation proportionnelle des recommandations de classe A% avec une diminution des recommandations de classe C -% Conclusions Les recommandations IDSA sont principalement basés sur des preuves de faible qualité dérivées d’études non randomisées ou d’opinions d’experts Ces résultats soulignent les limites de la recherche clinique actuelle sur les maladies infectieuses qui peuvent fournir des preuves de haute qualité. Il est urgent de soutenir une recherche de haute qualité pour renforcer la des lignes directrices

Les lignes directrices de pratique clinique, considérées comme l’essence de la médecine factuelle, ont été définies par l’Institute of Medicine comme des «énoncés systématiquement élaborés pour aider les praticiens et les patients à prendre des décisions sur les soins de santé appropriés pour des circonstances cliniques spécifiques». ensuite, des centaines d’organisations ont promulgué des milliers de lignes directrices, avec plus que des lignes directrices actuellement enregistrées auprès du National Guideline Clearinghouse La Société des Maladies Infectieuses d’Amérique a publié ou approuvé des directives de pratique clinique pour aider les médecins et autres fournisseurs de soins de santé. la prévention, le diagnostic et la prise en charge des patients infectés par des maladies infectieuses Peu d’études ont évalué l’impact et l’efficacité de ces lignes directrices publiées ; cependant, il est tout aussi important de déterminer si les recommandations sont fondées sur des données probantes de haute qualité. En outre, l’accent mis récemment sur l’amélioration de la recherche suggère que la qualité des recommandations et la solidité des preuves devraient s’améliorer avec le temps. tendances temporelles de la qualité et de la solidité des preuves à l’appui des recommandations contenues dans les lignes directrices de l’IDSA

Méthodes

Toutes les directives émises ou approuvées par l’IDSA de mars à juillet et affichées sur le site Web de l’IDSA http: // wwwidsociety.org ont été récupérées. Les directives ont été divisées en catégories similaires à celles utilisées par l’IDSA: infections par système d’organes; les infections par organisme, subdivisées en infections bactériennes, fongiques et virales; La plupart des directives de l’IDSA ont été classées selon le système de classification des services de santé publique IDSA-US USPHS pour les recommandations de classement dans les directives cliniques Dans ce système, les lettres A-E signifient la force de la recommandation pour ou contre une mesure préventive ou thérapeutique, et les chiffres romains I-III indiquent la qualité des preuves à l’appui de la recommandation. Les recommandations du Tableau 3 suivaient un système de notation similaire à IDSA-USPHS avec des différences mineures qui n’excluaient pas leur inclusion dans l’analyse communautaire pneumonie acquise [CAP] , cystite / pyélonéphrite , et diarrhée associée à Clostridium difficile Lignes directrices qui ont suivi une méthode de classement différente hépatite et endocardite infectieuse [IE] ont été reclassés par l’IDSA -USPHS système de classement pour notre analyse

Tableau View largeTélécharger DiapositivesTechnique des maladies infectieuses Society of America-États-Unis Système de notation pour les recommandations de classement dans les lignes directrices cliniquesTable View largeTélécharger DiapositiveTélécharger DiapositiveTechnologies des maladies infectieuses Society of America-États-Unis Système de classification pour les recommandations de classement dans les directives cliniquesLe nombre de recommandations et leur distribution Les données ont été résumées comme la répartition en pourcentage entre les rangs dans chaque ligne directrice. Les intervalles interquartiles médians et interquartiles pour toutes les lignes directrices et pour les catégories et leurs subdivisions ont été calculés. Par conséquent, sauf indication contraire, les données de pourcentage résumées sont présentées comme des médianes. Étant donné que le nombre de recommandations dans chaque version de la ligne directrice peut varier, des changements proportionnels dans le niveau de preuve et la force de la recommandation entre Les versions de deline sont exprimées comme le changement relatif entre les versions actuelles et anciennes des directives [pourcentage de la version actuelle-pourcentage de l’ancienne version] / pourcentage de l’ancienne version

Résultats

De mars à juillet, l’IDSA a publié des recommandations dans des lignes directrices Au moment de notre examen, il y avait des lignes directrices sur le site Web de l’IDSA, qui pouvaient être inclues dans l’analyse. Les infections de l’appareil urinaire compliquées, la rhinosinusite, les infections articulaires prothétiques, la microbiologie clinique, la vaccination de l’hôte compromis et les vaccinations des nourrissons, des enfants, des adolescents et des adultes n’ont pas été incluses. Quarante-deux lignes directrices ont rapporté à la fois le niveau de preuve et la force des recommandations, tandis que les lignes directrices sur la pneumonie nosocomiale et l’hépatite B ne mentionnaient que le niveau de preuve Niveau de preuve Environ la moitié du nombre total de recommandations reposait sur le niveau III médiane des preuves,%; IQR,% -%, près d’un tiers étaient basés sur la médiane des preuves de niveau II,%; IQR,% -% et moins d’un sixième étaient basés sur la médiane des preuves de niveau I,%; IQR,% -% Table; Annexe [qui n’apparaît que dans la version électronique de la revue], Tableaux A et A La prédominance des preuves de niveau III était la plus élevée dans la médiane des lignes directrices sur les champignons,%; IQR,% -%, alors que les lignes directrices sur la pharyngite streptococcique et la grippe étaient les moins recommandées avec des preuves de niveau III% et%, respectivement Annexe, Tableaux A et A

Vue de la table grandTélécharger la diapositiveRésumé de toutes les lignes directrices actuellesTable Agrandir la photoTélécharger la diapositiveRésumé de toutes les lignes directrices actuellesForce de la recommandation La force des recommandations a été répartie également entre les classes A médiane,%; IQR,% -% et B médiane,%; IQR,% -%, qui représentait ~% des recommandations Les classes D et E représentaient ~% des recommandations totales classe D, n = [%; médiane,%]; classe E, n = [%; médiane,%] Tableau; Annexe, Tableaux A et A La désignation la plus courante dans l’ensemble des classes était III-B, ce qui représente% de la médiane des recommandations,%; IQR,% -% Appendice, Tableaux A et A Les preuves de niveau I étaient le plus souvent associées aux recommandations de classe A. L’association entre la force de la recommandation et la qualité des preuves était cependant incohérente. ; IQR,% -% n’a pas corrélé avec la médiane des recommandations de la classe C,%; IQR,% -% De même, plus de recommandations de classe A ont été basées sur les tableaux de niveau II et III plutôt que sur les données I; Annexe, tableaux A et A; Chiffres et

Figure Vue largeDownload slideDistribution des classes de résistance des recommandations à travers le niveau de preuve IFigure View largeDownload slideDistribution des classes de résistance des recommandations à travers le niveau de preuve I

Vue de la figure grandDownload slideDistribution des niveaux de preuve à travers les classes de force de la recommandation AFigure View largeDownload slideDistribution des niveaux de preuve à travers les classes de force de la recommandation ATemporal trends Douze des lignes directrices avec & gt; version approuvée pour l’analyse des changements temporels dans les lignes directrices IDSA L’hépatite C et la nouvelle fièvre chez les patients gravement malades directives ont manqué de force des recommandations et n’ont pas été inclus Le nombre de recommandations a augmenté de% de la première à la version actuelle le nombre de recommandations par catégorie était le plus élevé dans le niveau III / et les classes A / et B /, les directives se déplaçaient proportionnellement vers plus de changement de pourcentage de niveau I,% et II changement de pourcentage de preuve,% variation en pourcentage, pourcentage et changement de pourcentage B,% de recommandations, alors que les recommandations de classe C ont subi une variation proportionnelle de pourcentage de diminution, -% Tableau; Annexe, tableaux A-A; Figure et

Diapositive de la modification du nombre de recommandations et de la répartition entre les niveaux de preuve et les classes de recommandation entre la première version de la directive et la version actuelleTable Afficher la diapositive grand téléchargementRésumé de la modification du nombre de recommandations et de la distribution des preuves et des classes de recommandation entre la première version de la ligne directrice et la version actuelle

Vue de la figure largeDownload slidePercentage changement dans les niveaux de preuve entre la première et la version actuelle de la directive versionFigure View largeDownload slidePercentage modification des niveaux de preuve entre la première et la version actuelle de la directive

Figure Voir largeDownload slidePercentage changement dans la force des recommandations entre la première et la version actuelle de la directiveFigure View largeDownload slidePercentage modification de la force des recommandations entre la première et la version actuelleL’augmentation de la preuve de niveau I s’accompagne d’une augmentation correspondante des recommandations de classe B et C variation en pourcentage: IA, -%; I-B,%; I-C,%, alors qu’une augmentation de la force de recommandation de la classe A s’accompagnait d’une variation en pourcentage du niveau de preuve de niveau III: I-A, -%; II-A, -%; III-A,% Table; Annexe, tableaux A-A; Chiffres et

Discussion

des données dans les registres et d’autres bases de données réelles peuvent fournir des informations utiles pour combler les lacunes dans les domaines où les ECR ne sont pas réalisables ou lorsque la validité externe des ECR est circonspecte Les études observationnelles sont de plus en plus utilisées dans la formulation des directives. Les recommandations ont été soutenues par des études de cohorte qui ont trouvé un bénéfice lorsque ces lignes directrices ont été suivies Des études observationnelles peuvent également être utilisées pour évaluer les données de sécurité des patients et pour des études de cohorte. La recherche sur l’efficacité comparative Le CERCER est connu des chercheurs depuis longtemps mais a récemment reçu la priorité grâce aux fonds de relance qui lui ont été alloués. Le CER a été défini comme «la conduite et la synthèse des recherches comparant les avantages et les inconvénients des différentes interventions et stratégies pour prévenir , diagnostiquer, traiter et surveiller les problèmes de santé dans des situations réelles  » [, p] La recherche observationnelle avec ses grandes bases de données et registres électroniques jouera un rôle majeur dans les CER L’utilisation des dossiers de santé électroniques avec ses données étendues nécessitera des analyses sophistiquées comme des techniques d’exploration de données pour extraire des informations significatives des données volumineuses d’observation. L’Institute of Medicine reconnaît les dossiers de santé électroniques adéquats pour CER: «Le programme CER devrait aider à développer des réseaux de données cliniques et administratives à grande échelle pour faciliter une meilleure utilisation des données et des moyens plus efficaces de recueillir de nouvelles données pour informer CER» [ , p] Ces données du monde réel dérivées de registres, d’études observationnelles et d’autres bases de données électroniques sur la santé ont été critiquées pour leur sensibilité aux multiples biais et facteurs de confusion priligyfr.com. et al, par exemple, des critères suggérés qui peuvent être utilisés pour concevoir des études de cohorte rôle de la chirurgie dans l’EI Beaucoup de ces recommandations ne doivent pas être limitées à l’EI et devraient être prises en compte par les cliniciens cliniciens lors de la conception de la recherche observationnelle De plus, les lignes directrices sur l’observation des études observationnelles en épidémiologie peuvent être utilisées ] Nous ne suggérons pas de faire de la recherche observationnelle sur un pied d’égalité avec les ECR, qui resteront la référence de la médecine fondée sur des preuves, mais la recherche observationnelle peut être utilisée pour renforcer la base de données probantes du niveau III au niveau II. De plus, l’opinion d’experts peut aider à orienter les soins aux patients dans des domaines où les preuves sont relativement insuffisantes, car les médecins peuvent avoir besoin d’un avis d’expert dans le cadre d’un ECR. domaines qui ne font pas l’objet de recherches préalables. Cette opinion peut ensuite être validée études à la traîne ou observationnelles Il a été suggéré qu’il serait préférable que les comités directeurs élaborent des rapports parallèles, l’un présentant des lignes directrices pour lesquelles des données probantes sont disponibles et un autre identifiant des questions nécessitant plus de données et pour lesquelles seul un avis d’expert peut être donné. Le groupe de travail préventif, par exemple, n’émet pas de recommandations sans preuves Affectation des fonds Il devrait y avoir suffisamment de fonds pour optimiser et élargir la base de données existante – appuyer les ECR si nécessaire, développer des registres et des bases de données pour renforcer la recherche observationnelle et soutenir CER Il est nécessaire d’identifier d’autres sources de financement en plus des sources traditionnelles et de soutenir la recherche dans des domaines qui peuvent manquer de valeur commerciale ou avoir une longue période de gestation du laboratoire au partenariat. Les partenariats public-privé et la philanthropie privée pourraient faciliter la recherche translationnelle , qui souvent n’attire pas d’investissements secteur privé Ainsi, les ressources publiques peuvent combler le fossé entre la découverte et les essais cliniques afin de permettre une traduction plus efficace des découvertes prometteuses. Il existe de nombreuses nouvelles initiatives pour financer et encourager la recherche translationnelle: le Programme d’accès rapide au développement interventionnel et Microscope to Marketplace, une collaboration entre les National Institutes of Health et la Food and Drug Administration des États-Unis dans le cadre du Cures Acceleration Network La loi américaine sur le recouvrement et le réinvestissement reflète la reconnaissance du potentiel d’amélioration et de renforcement des « Meilleures pratiques » Les fonds CER offrent une opportunité extraordinaire de compléter la recherche en cours dans les secteurs public et privé en établissant une infrastructure solide pour les futures CER Certaines zones prioritaires en maladies infectieuses ont été identifiées pour CER avec American Recovery and Reinvestment Loi sur le financement

Financement de la recherche sur les maladies infectieusesThèses, ressources adéquates consacrées aux domaines prioritaires des maladies infectieuses, telles que celles qui ont été définies, en tant que priorités nationales initiales dans le domaine des maladies infectieuses Les recommandations de l’IDSA sont principalement basées sur des preuves de faible qualité dérivées d’études non randomisées ou d’avis d’experts. Ces découvertes mettent en évidence une grave carence. dans la recherche clinique sur les maladies infectieuses qui peut fournir des preuves de haute qualité Il est urgent de combler ces lacunes en réalisant des ECR selon les besoins, afin d’optimiser la conduite et la notification des études d’observation et d’effectuer des EC. R, qui peut potentiellement renforcer les preuves Cela ne sera pas réalisé sans garantir un financement adéquat pour soutenir une recherche de haute qualité. Nos résultats ne devraient pas être considérés comme un appel à ignorer les directives de pratique. Toutefois, les médecins doivent toujours se fier à leur jugement clinique lors de l’application des lignes directrices de pratique.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits