La relation entre la résistance aux antimicrobiens et les résultats pour les patients: mortalité, durée du séjour à l’hôpital et coûts des soins de santé

Il existe une association entre le développement de la résistance aux antimicrobiens chez Staphylococcus aureus, les entérocoques et les bacilles à Gram négatif et l’augmentation de la mortalité, de la morbidité, de la durée d’hospitalisation et du coût des soins de santé. Principalement responsable des effets indésirables des infections causées par des organismes résistants aux antimicrobiens Les patients atteints d’infections dues à des organismes résistants aux antimicrobiens ont des coûts plus élevés que les patients atteints d’infections dues à des organismes sensibles aux antimicrobiens; la différence de coût est encore plus grande lorsque les patients infectés par des organismes résistants aux antimicrobiens sont comparés aux patients sans infection. Des stratégies pour prévenir l’émergence nosocomiale et la propagation des organismes résistants aux antimicrobiens sont essentielles

La sensibilisation à la prévalence de la résistance aux antimicrobiens progresse au sein de la communauté médicale et du grand public, et l’impact de la résistance aux antimicrobiens sur les résultats cliniques et économiques fait l’objet d’une enquête permanente. les hôpitaux et les fournisseurs de soins de santé peuvent entreprendre et appuyer des initiatives visant à prévenir de telles infections, p. ex. programmes de lutte contre les infections et programmes de gestion des agents antimicrobiens. Deuxièmement, les données peuvent influencer les fournisseurs de soins de santé. Troisièmement, les données peuvent guider les décideurs qui prennent des décisions sur le financement des programmes pour suivre et prévenir la propagation des organismes résistants aux antimicrobiens. intérêt à développer de nouveaux antimicrobiens Enfin, l’information sur la résistance peut être importante pour définir le pronostic de chaque patient infecté. Dans le présent article, les questions méthodologiques influant sur les résultats des études sur les résultats de la résistance aux antimicrobiens seront reconnues, et les associations entre résistance aux agents pathogènes spécifiques les résultats négatifs, y compris l’augmentation de la mortalité, la durée de l’hospitalisation et les coûts, seront examinés

Problèmes méthodologiques dans les études sur les résultats de la résistance aux antimicrobiens

Diverses questions méthodologiques peuvent influencer la conduite et les résultats des études sur les résultats de la résistance aux antimicrobiens, comme discuté en détail ailleurs Les types de résultats examinés, la perspective de l’étude, les groupes de référence dans l’étude, les ajustements pour les facteurs confondants et type d’évaluation économique sont parmi les facteurs qui devraient être considérés comme un tableau

Diapositive sur les études évaluant l’impact de l’infection par des bactéries résistantes aux antimicrobiensTableau sur les études évaluant l’impact de l’infection par des bactéries résistantes aux antimicrobiens En ce qui concerne les résultats, la morbidité et le coût, plutôt que la mortalité, peuvent être les mesures les plus sensibles. qui quantifie l’impact de la résistance aux antimicrobiens La perspective d’une étude des résultats détermine les points finaux mesurés et influe sur l’estimation de l’impact économique de l’infection par des organismes résistants Le coût pour les patients individuels selon le point de vue de l’hôpital ou des tiers payants face à l’impact sociétal estimé à des milliards de dollars il y a dix ans Certaines des influences les plus importantes sur le patient et la société, telles que la perte progressive d’efficacité des classes d’antimicrobiens, sont difficiles à mesurer Il est essentiel de sélectionner le groupe de référence approprié, c.-à-d. iduals infectés par des souches sensibles, colonisées par des souches résistantes ou non infectées, contrôlent la durée de l’hospitalisation et ajustent la gravité de la maladie sous-jacente et des comorbidités avant l’infection, car chacun de ces facteurs peut avoir un effet significatif sur les résultats.

Résultats des infections à pathogènes gram-positifs résistants aux antimicrobiens

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline L’impact de la résistance à la méthicilline sur les taux de mortalité chez les patients infectés par S aureus a été étudié principalement chez les patients atteints de bactériémie, et les résultats des études variaient Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une méta-analyse des études. Les données provenant de toutes les études de cohorte incluant des patients [dont% étaient infectés par des souches résistantes à la méthicilline] ont été regroupées avec un modèle à effets aléatoires, une augmentation significative de la mortalité associée à la bactériémie à SARM, à une bactériémie à S. aureus MSSA sensible à la méthicilline, a été observée. P & lt; Dans les analyses de sous-groupes menées pour explorer l’hétérogénéité dans l’analyse groupée, la mortalité associée à l’infection à SARM était systématiquement plus élevée, avec une hétérogénéité minimale ou nulle dans chaque groupe. Ces analyses incluaient des études ajustées pour les variables confusionnelles potentielles, par rapport aux études non corrigées; études avec une proportion élevée de cas de bactériémie nosocomiale ⩾% contre une faible proportion & lt;%; études réalisées dans un contexte d’épidémie par rapport à un environnement sans casse; études avec une forte proportion d’infections associées aux cathéters ⩾% contre une faible proportion & lt;%; et les études avec une proportion élevée de patients avec endocardite versus% contre une faible proportion & lt;% La durée du séjour hospitalier et les coûts liés à la bactériémie à SARM, comparés à ceux liés à la bactériémie à SASM, ont été évalués dans des études de cohorte publiées récemment. étude par notre groupe, des patients admis au Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston, MA avec des cas de bactériémie S aureus cliniquement significatifs avec infection à SARM et des patients témoins avec infection à SASM entre et ont été évalués Parmi les survivants, la résistance à la méthicilline était associée à des augmentations significatives. durée médiane du séjour à l’hôpital après l’acquisition de l’infection vs jours pour les patients atteints de bactériémie à SASM; P = et frais hospitaliers après bactériémie à S aureus $, vs $ ,; P = bactériémie à SARM était un prédicteur indépendant de l’augmentation de la durée de l’hospitalisation – augmentation de la dose; P = et les frais d’hospitalisation-augmentation de pli; P = Une deuxième étude prospective a évalué les patients hémodialysés dépendant de la bactériémie à S aureus qui ont été admis au Duke University Medical Center à Durham, Caroline du Nord entre et Trente-quatre patients infectés par MRSA ont été comparés avec des patients présentant une infection à MSSA. La probabilité d’avoir une bactériémie à SARM, basée sur les données démographiques, les comorbidités et les scores APACHE II, a été estimée en utilisant la régression logistique et a été utilisée pour ajuster pour confondre les résultats pour cette population de patients hospitalisés en hémodialyse chez Beth Israel Deaconess Medical. Centre, avec la durée médiane ajustée d’hospitalisation plus longue par rapport aux jours; P & lt; et les coûts médians rajustés plus élevés pour l’hospitalisation initiale $, vs $; P = et après les semaines $, vs $ ,; P = pour les patients infectés par MRSAEngemann et al a évalué les résultats cliniques et économiques attribuables à la résistance à la méthicilline dans une étude de cohorte rétrospective de patients avec des infections du site opératoire S aureus principalement associées à des procédures cardiaques ou orthopédiques. SARM et les patients ayant une infection du site opératoire due à la SASM ont été identifiés et d’autres patients non infectés, sélectionnés par type et année d’intervention chirurgicale, ont été sélectionnés. Les chercheurs ont contrôlé la gravité sous-jacente de la maladie Score de la Société américaine des anesthésiologistes, durée de la chirurgie et classe de plaie Les auteurs ont rapporté une contribution indépendante de la résistance à la méthicilline à une mortalité accrue, une durée d’hospitalisation prolongée et des coûts hospitaliers plus élevés, ce qui concorde avec les résultats bactériémiques. plaie chirurgicale i augmentation du risque de mortalité postopératoire ajusté par jour, par rapport à la présence de SASM P =, et par multiplication par rapport à l’absence d’infection P & lt; Les patients ayant une infection à SARM ont eu des frais hospitaliers attribuables moyens supérieurs de $ et de $ par rapport aux patients avec infection à SASM et aux patients sans infection, respectivement. La conception de cette étude montre l’impact du choix des groupes de contrôle sur les résultats

Variations liées à la résistance à la méthicilline dans les infections du site opératoire de Staphylococcus aureus SSI Tableau View largeDownload slideRevues liées à la résistance à la méthicilline dans les infections du site chirurgical Staphylococcus aureus SSI Les données sur les résultats des patients atteints d’une infection à SARM sont limitées Martinez-Aguilar et al ont rapporté leurs résultats d’une étude rétrospective des enfants atteints d’infections musculo-squelettiques, comme l’ostéomyélite, l’arthrite septique et la pyomyosite causée par un S aureus associé à une infection à SARM et une infection par le SASM. P = et de l’hospitalisation vs jours; P = étaient significativement plus longs chez les enfants infectés par SARM que chez les enfants infectés par SASM Le gène de la leucocidine Panton-Valentine, qui code pour une toxine du même nom associée à la destruction des leucocytes et à la nécrose tissulaire, a été retrouvé plus fréquemment chez les enfants. SARM souches% de souches de SARM vs% de souches de SASM; P & lt; Il convient également de noter que les isolats de S aureus contenant le gène de la leucocidine de Panton-Valentine étaient associés à une plus grande proportion de complications% vs%; Les entérocoques résistants à la vancomycine VRE ont été isolés pour la première fois il y a près de plusieurs décennies et sont devenus des pathogènes nosocomiaux importants pour lesquels les options thérapeutiques sont limitées Les infections aux ERV ont un impact négatif sur la mortalité et les coûts d’hospitalisation otite et douleur d’oreille. ] Par exemple, dans une étude rétrospective de cohorte de patients hospitalisés entre et, Carmeli et al ont comparé les résultats sanitaires et économiques de patients colonisés ou infectés par VRE n =; % avaient des ERV dans les plaies,% avaient des ERV dans l’urine,% avaient des ERV dans les sites intra-abdominaux, et% avaient des ERV dans le sang avec ceux des sujets témoins, les pourcentages ne totalisaient pas en raison de l’arrondissement; n = sans colonisation ou infection par ERV jumelée à la durée du séjour à l’hôpital, au service hospitalier et au calendrier en quelques jours Un score de propension a été calculé pour tenir compte du risque d’infection ou de colonisation par ERV et a été inclus dans une analyse multivariée de chaque résultat Comparativement à une cohorte hospitalisée similaire mais non infectée, les patients atteints d’une infection à ERV présentaient un taux de mortalité attribuable ajusté pour la mortalité accrue,%; risque relatif ajusté [RR],; P =, durée du séjour hospitalier attribuable à l’hospitalisation excédentaire, jours; effet multiplicatif, P & lt; et les coûts hospitaliers attribuables, $; effet multiplicatif, P & lt; La morbidité était également significativement plus élevée chez les patients infectés par ERV, par exemple, augmentation des chances de subir une intervention chirurgicale majeure et augmentation de la probabilité d’être admis en unité de soins intensifs. Sureptococcus pneumoniae résistant aux pénicillines et aux céphalosporines Les résultats d’études sur les staphylocoques et les entérocoques, infection par S pneumoniae non sensible, n’ont pas montré d’effets négatifs sur la plupart des études. Par exemple, dans une étude observationnelle prospective internationale de patients hospitalisés avec hémocultures positives pour S pneumoniae, traitement discordant , l’utilisation d’un agent antimicrobien classé inactif in vitro avec les pénicillines, le céfotaxime et la ceftriaxone n’a pas entraîné de taux de mortalité plus élevé, de délai de défervescence plus long ou de complications suppuratives plus fréquentes Dans les études sur les patients traités par céfotaxime méningite pneumococcique résistante et pneumonie bactériémique , il n’y avait pas de différences n mortalité, durée d’hospitalisation ou besoin d’admission en unité de soins intensifs chez les patients comparés aux patients témoins appariés infectés par des isolats sensibles. Utilisation empirique agressive de la vancomycine, pharmacodynamie favorable, c.-à-d. μg / mL, un taux atteint ou dépassé par le céfotaxime dans le liquide céphalo-rachidien et le tissu pulmonaire, et des infections acquises dans la communauté chez des patients par ailleurs en bonne santé peuvent expliquer ces résultats

Résultats des infections à pathogènes gram-négatifs résistants

Pseudomonas aeruginosa résistant aux antimicrobiens Carmeli et coll. Ont publié l’une des premières études sur les résultats associés à la résistance aux antimicrobiens chez les pathogènes à Gram négatif La population étudiée comprenait des patients hospitalisés entre et; au départ,% présentaient un isolat résistant à la ceftazidime, à la ciprofloxacine, à l’imipénème et / ou à la pipéracilline, et% ont développé une résistance pendant le traitement. Pour% des patients, l’isolat récupéré au départ était acquis nosocomialement. Il n’y avait pas de différence de mortalité ou de durée d’hospitalisation entre les patients infectés par un isolat résistant à l’inclusion et ceux infectés par un isolat sensible à l’inclusion. de la résistance était associée à un risque de décès plus élevé et à une durée plus longue de séjour à l’hôpital P & lt; L’augmentation moyenne estimée de la durée d’hospitalisation était de plusieurs jours. L’émergence de la résistance était également associée à un risque accru de bactériémie secondaire% vs% chez les patients sans émergence de résistance; RR,; P & lt; Les chercheurs n’ont trouvé aucune différence dans les frais d’hospitalisation entre les groupes. Les résultats de cette étude soulignent l’impact de l’émergence de la résistance sur les résultats pour les patients.

Vue de la table largeTéléchargement de diapositivesRésultats liés à la résistance chez Pseudomonas aeruginosa, selon l’analyse multivariéeTable View largeDownload slideReponses liées à la résistance chez Pseudomonas aeruginosa, selon l’analyse multivariéeLes espèces interterobacters résistantes aux céphalosporines de troisième génération Les espèces Enterobacter sont des agents pathogènes nosocomiaux courants, avec près d’un tiers des souches Dans une étude de cohorte imbriquée et de cohorte de patients admis au Beth Israel Deaconess Medical Center entre et , notre groupe de recherche a évalué l’impact de l’émergence de la résistance aux céphalosporines de troisième génération. sur les patients Résultats patients n = avaient une culture initiale donnant des espèces d’Enterobacter sensibles aux céphalosporines de troisième génération et une culture subséquente à partir de laquelle une souche résistante a été retrouvée. Patients de référence chez qui seules les souches Enterobacter sensibles ont été retrouvées n = we réapparaître aux patients sur la base du site de l’infection par Enterobacter, y compris les voies respiratoires [% du total], les plaies [%], l’épanchement [%], le sang [%] et l’urine [%] et la durée d’hospitalisation de la souche sensible, chez les patients du groupe témoin, la durée de l’hospitalisation doit être au moins égale à celle de l’isolement d’une souche résistante chez les patients appariés L’émergence de la résistance aux antimicrobiens chez les espèces Enterobacter entraîne une augmentation significative de la mortalité RR, , durée du séjour à l’hôpital – augmentation du nombre d’hospitalisations et frais d’hospitalisation – table d’augmentation du nombre de jours La durée médiane attribuable au séjour à l’hôpital en raison de l’émergence de la résistance était de jours et la

Tableau View largeTélécharger slideOutcomes pour les patients avec émergence d’espèces Enterobacter de troisième génération résistantes aux céphalosporines, selon l’analyse multivariée Tableau View largeDownload slideOutcomes pour les patients avec émergence d’espèces Enterobacter de troisième génération résistantes aux céphalosporines, selon une analyse multivariée ESBLEscherichia coli et Klebsiella pneumoniae productrices de spectreβ-lactamase ont été initialement rapportées comme causes d’épidémies et sont devenues endémiques ces dernières années causant ~% des infections dans les établissements de soins intensifs et non-USI pendant – Dans une rétrospective Lautenbach et coll. ont évalué les résultats chez des patients atteints d’E. coli ou de K pneumoniae hospitalisés au centre médical de l’Université de Pennsylvanie à Philadelphie en Pennsylvanie – La population étudiée incluait des patients infectés par des isolats producteurs de BLSE. et contrôler les patients, c’est-à-dire, les patients infectés par des non-ESB Les isolats L-producteurs, qui ont été appariés aux cas sur la base des espèces de l’organisme infectant pour les patients,% d’isolats étaient K pneumoniae, le site anatomique d’infection pour les patients,% d’infections étaient dans les voies urinaires, % étaient dans les plaies,% étaient dans les cathéters,% dans le sang,% dans les voies respiratoires et% étaient dans les sites abdominaux, et la date de l’isolement L’exposition aux agents antimicrobiens était le seul prédicteur indépendant des E. coli productrices de BLSE ou K pneumoniae OU pour chaque jour supplémentaire de traitement antimicrobien; P = L’infection par E. coli productrice de BLSE ou K pneumoniae était un prédicteur indépendant des frais hospitaliers médians plus élevés consécutifs à l’infection – augmentation du taux de mortalité, taux de mortalité plus élevé et durée du séjour hospitalier plus longue. patients atteints d’organismes producteurs de BLSE, ces mesures de résultats n’ont pas atteint le niveau de signification statistique en raison de la petite taille de l’échantillon Ces résultats suggèrent que la résistance n’a pas besoin d’augmenter la mortalité pour avoir un impact dramatique sur le coût des soins

Tableau View largeDownload slideOutcomes pour les patients atteints d’une infection à Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae productrices de β-lactamases à spectre étendu, selon l’analyse multivariée Tableau View largeDownload slideOutcomes pour les patients infectés par Escherichia coli produisant des β-lactamases à spectre étendu et Klebsiella pneumoniae, selon l’analyse multivariée

Pourquoi la résistance affecte-t-elle les résultats?

L’irulence pourrait expliquer l’impact négatif des pathogènes résistants sur les résultats cliniques, à ce jour, aucune étude n’a démontré une telle association, sauf SARM communautaire. Aucune preuve existante ne suggère que les souches ERV sont plus virulentes que les souches sensibles à la vancomycine et la résistance au gramme. Les bacilles négatifs peuvent en fait réduire leur forme physique De même, dans les études sur les infections associées aux soins de santé, le SARM n’a pas été démontré plus virulent que le SASM. […] Par contre, certaines données suggèrent que le SARM plus virulent que le SARM associé aux soins, compte tenu de son temps de doublement plus court et de la proportion plus élevée d’isolats du gène de la leucocidine Panton-Valentine et d’autres gènes exotoxiniques Compte tenu de l’influence de la résistance aux antimicrobiens dans les hôpitaux, la virulence accrue du SARM communautaire est digne de préoccupation et nécessite certainement une étude plus approfondie. Les facteurs de traitement peuvent contribuer à Chez les patients infectés par un agent pathogène résistant Ces facteurs comprennent une diminution de l’efficacité , une augmentation de la toxicité et / ou une mauvaise administration des agents antimicrobiens disponibles pour le traitement; un retard dans le traitement ou l’absence d’antimicrobiens microbiologiquement efficaces; Les taux de mortalité sont plus élevés chez les patients atteints de pneumonie sous ventilation assistée qui reçoivent un traitement empirique inapproprié, c’est-à-dire un désaccord entre l’activité in vitro de l’agent et les résultats de susceptibilité ultérieurs du pathogène infectieux. Cette association entre traitement inapproprié et augmentation de la mortalité a également été observée avec d’autres infections. Par exemple, dans une étude sur des patients atteints de bactériémie nosocomiale à S aureus, Lodise et al ont trouvé que, comparé à un traitement rapide, prédicteur indépendant du taux de mortalité par mortalité liée à l’infection,% vs%; OU, ; P = et était associé à une durée d’hospitalisation plus longue après bactériémie vs jours; P = Résistance à la méthicilline était le prédicteur le plus significatif du traitement approprié différé OU; P & lt; Le même groupe de chercheurs a constaté que la prolongation du séjour à l’hôpital des patients atteints de bactériémies à VRE a été observée Des associations similaires ont été observées pour les infections à Gram négatif résistantes. Dans l’étude de Lautenbach et al. En outre, dans une étude sur des épisodes de bactériémie K pneumoniae productrice de BLSE, Paterson et coll. ont observé que le traitement des infections dues aux souches productrices de BLSE était plus long que celui des infections causées par des souches non productrices de BLSE. que l’absence de traitement avec un agent antimicrobien approprié, c.-à-d. ayant une activité in vitro contre la K pneumoniae productrice de BLSE, a entraîné un taux de mortalité significativement plus élevé% vs% chez les patients ayant reçu un agent antimicrobien approprié; OU, ; P = Une plus longue durée d’hospitalisation et des coûts de soins plus élevés pour les patients infectés par un organisme résistant peuvent également résulter d’une fréquence accrue d’interventions chirurgicales nécessaires pour contrôler l’infection. Plusieurs groupes d’investigateurs ont démontré un besoin accru de chirurgie chez les patients infectés. [,,] Dans une série de patients sans fibrose kystique infectés par P aeruginosa multirésistante, Harris et al ont trouvé que% de patients présentant une infection clinique nécessitaient une chirurgie, par exemple, le débridement de tissu infecté avec ou sans revascularisation, et % de patients nécessitant une amputation Dans l’étude de Carmeli et al , les patients présentant une infection des plaies ou de l’abdomen causée par ERV étaient significativement plus susceptibles de nécessiter une intervention chirurgicale, comparativement aux patients sans RR ajusté pour l’ERV; P = Une deuxième étude chez des patients infectés par Enterococcus faecium a également montré que des interventions invasives pour infections intra-abdominales et intrathoraciques étaient plus fréquentes dans la cohorte infectée par une souche résistante à la vancomycine% vs% des patients infectés par une souche sensible à la vancomycine ; P = En conclusion, il existe une association entre le développement de la résistance chez S. aureus, les entérocoques et les bacilles à Gram négatif et l’augmentation de la mortalité, de la durée d’hospitalisation et des coûts des soins de santé. et peuvent être liés au degré de sévérité de la maladie sous-jacente à l’exception des SARM d’origine communautaire Les patients atteints d’infections dues à des organismes résistants aux antimicrobiens ont des coûts plus élevés que les patients atteints d’infections dues à des organismes sensibles aux antimicrobiens ; la différence de coût est encore plus grande lorsque les patients infectés par des organismes résistants aux antimicrobiens sont comparés aux patients non infectés. Par conséquent, des stratégies visant à prévenir l’émergence nosocomiale et la propagation des organismes résistants aux antimicrobiens sont essentielles

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels SEC a siégé à un comité d’examen scientifique pour Cubist Pharmaceuticals