Évaluation du profil des cytokines et de l’association HLA dans les réactions cutanées liées au benznidazole chez les patients atteints de la maladie de Chagas

Contexte Le benznidazole est le médicament de choix pour la maladie de Chagas L’inconvénient majeur de ce médicament est le taux élevé d’événements indésirables, les réactions cutanées étant les plus fréquentes, conduisant à un arrêt définitif du traitement en% -% des patients. L’objectif était de caractériser la toxicité cutanée du benznidazole chez les patients atteints de la maladie de Chagas, de déterminer le profil des cytokines sériques et d’évaluer l’association potentielle avec des allèles HLA spécifiques et la concentration en benznidazole. mesuré au jour, et de traitement Allèles HLA de classe I et II ont été déterminés Lorsque la réaction cutanée a été détectée, une biopsie cutanée a été réalisée La concentration de benznidazole sérique a été déterminée au moment de la réaction cutanée, ou au jour du traitementResultats Cinquante-deux patients inclus ,% avaient une réaction cutanée, et le temps médian Les patients présentant une réaction cutanée ont eu une proportion plus élevée d’éosinophilie pendant le traitement et des concentrations sériques plus élevées d’IL-IL et d’IL-interleukine au jour du traitement que celles sans réaction cutanée. Interruption du traitement, y compris modérée Les réactions cutanées sévères étaient plus fréquentes chez les patients porteurs d’allèle HLA-B * vs%, P = Aucune différence dans la concentration sérique de benznidazole n’a été retrouvée. Conclusions Le taux de réaction cutanée liée au benznidazole est élevé et il a été provoqué par une réaction d’hypersensibilité retardée L’allèle porteur de HLA-B * pourrait être associé à une réaction cutanée modérée à sévère

Maladie de Chagas, Trypanosoma cruzi, benzinidazole, réaction cutanée La maladie de Chagas est une infection parasitaire causée par le parasite kinétoplastidé Trypanosoma cruzi Malgré tous les efforts de lutte contre la maladie, on estime à un million le nombre de personnes infectées dans le monde et à la cardiomyopathie chagasique Bien que la maladie de Chagas ait été découverte par le physicien brésilien Carlos Chagas, seuls des médicaments sont disponibles pour son traitement: nifurtimox et benznidazole Le benznidazole, médicament de choix, a une efficacité limitée lorsqu’il est administré aux adultes en phase chronique de guérison les taux vont de% à%, bien qu’il soit probablement plus élevé que ce que l’on pourrait attendre d’un retour à la sérologie négative Néanmoins, malgré les rares informations provenant des essais cliniques, un traitement au benznidazole devrait être offert à tous les adultes sans cardiomyopathie avancée. sauf chez les femmes enceintes ou allaitantes L’inconvénient majeur du benznidazole est la taux d’événements indésirables, allant de% à% selon les études Les effets indésirables les plus fréquents comprennent la toxicité cutanée, les troubles gastro-intestinaux, l’élévation des transaminases et les paresthésies; D’autres effets indésirables moins fréquents sont la dysgueusie et la suppression de la moelle osseuse La réaction cutanée a été décrite dans la littérature comme une éruption urticarienne, une éruption exanthématique et moins fréquente comme une réaction médicamenteuse avec éosinophilie et syndrome systémique DRESS, entraînant un retrait définitif du traitement en% à% Ces réactions cutanées apparaissent normalement dans les premiers jours de traitement, principalement après le jour h de traitement Malgré l’usage répandu du benznidazole, on dispose de peu d’informations sur ses mécanismes de toxicité, et la plupart des études traitent uniquement des aspects cliniques Certains syndromes d’hypersensibilité médicamenteuse à médiation immunologique et précédemment imprévisibles ont été associés dans certains cas à des allèles HLA de classes I et II L’association de HLA-B * et du syndrome d’hypersensibilité à l’abacavir chez des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine a permis effectuer une stratégie de dépistage préalable à l’initiation du traitement qui réduit l’incidence de cette réaction Le but de notre étude est de caractériser la toxicité cutanée du benznidazole chez les patients atteints de la maladie de Chagas et de définir le mécanisme immunologique potentiel impliqué dans la réaction. En outre, nous évaluons l’association potentielle d’effets indésirables cutanés avec le benznidazole concentration sérique et allèles HLA spécifiques de classe I et II

PATIENTS ET MÉTHODES

Étude de la population et du protocole de traitement

Il s’agit d’une étude observationnelle prospective réalisée de mars à juillet au Département des Maladies Infectieuses de l’Hôpital Universitaire de Vall d’Hebron, un hôpital tertiaire inclus dans le Programme International de Santé de l’Institut Catalan de Santé PROSICS Barcelone, Espagne Patients répondant aux critères d’inclusion ont été proposés pour participer à l’étude: un âge de plusieurs années, un diagnostic de maladie de Chagas et l’acceptation du traitement par le benznidazole, selon les recommandations actuelles Les critères d’exclusion étaient le traitement antérieur de la maladie de Chagas, la grossesse, toute forme d’immunosuppression et comorbidités y compris les maladies hépatiques ou rénalesDiagnosis de la maladie de Chagas a été réalisée par des tests sérologiques positifs différents selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé : un ELISA ELISA avec un antigène recombinant Bioelisa Chagas, Biokit, Lliçà d’Amunt, Espagne et un ELISA avec l’antigène brut Ortho T cruzi ELISA, Johnson & amp; Johnson, High Wycombe, Royaume-Uni L’atteinte cardiaque et gastro-intestinale a été évaluée par examen physique, électrocardiographie, radiographie thoracique et lavement baryté. Une réaction en chaîne par polymérase PCR pour détecter l’ADN de T cruzi dans le sang périphérique a été réalisée chez tous les patients. la méthode décrite par Piron et al Tous les patients inclus ont été traités avec benznidazole à une dose de mg / kg / jour divisé en doses pendant des jours Avant l’initiation du traitement benznidazole, tous les patients ont été soigneusement informés des effets indésirables de la drogue Les patients ont été contrôlés à, et des jours après le début du traitement par le biais d’une visite médicale afin d’évaluer l’observance et la présence d’événements indésirables. Tests sanguins pour la numération cellulaire, biochimie générale et le profil des cytokines sériques ont été réalisés avant le début du traitement, le jour et après le début du traitement Lorsque la réaction cutanée a été détectée, les allèles HLA de classe IA, B, C et II DR ont été déterminés chez tous les patients. Lorsque la réaction cutanée a été détectée, les caractéristiques cliniques et analytiques ont été recueillies à travers un questionnaire structuré et une biopsie cutanée. Mycoplasma pneumoniae, VIH, herpèsvirus humain, parvovirus B et virus d’Epstein-Barr ont été observés lorsque la réaction cutanée a été détectée afin d’exclure d’autres causes de réactions cutanées. La concentration de benznidazole dans le sérum a été déterminée au moment de la réaction cutanée. au jour du traitement, chez les patients sans réaction cutanée. Les réactions cutanées ont été classées comme étant légères, modérées et sévères. Les réactions cutanées légères étaient celles avec une atteinte cutanée mineure &% de la surface corporelle; chez ces patients, le traitement n’a pas été interrompu et des antihistaminiques ont été administrés selon les critères du médecin. Les réactions cutanées modérées étaient celles qui présentaient une atteinte cutanée importante sur plus de% de la surface corporelle; Le traitement a été interrompu, des antihistaminiques ont été administrés et la réintroduction du benznidazole a été faite en augmentant progressivement les doses en commençant par mg et en ajoutant mg ​​tous les jours jusqu’à atteindre les doses complètes de mg / jour. symptômes fièvre, lymphadénopathie, syndrome DRESS, syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell; dans ces cas, le traitement a été définitivement interrompu et des antihistaminiques ont été administrés. Les corticostéroïdes ont été administrés selon des critères médicaux.

Quantification des niveaux sériques de cytokine

Les échantillons de sérum ont été recueillis et sont restés congelés à – ° C jusqu’à la performance du dosage. Concentrations des cytokines suivantes: interféron [INF] -g, interleukine [IL] -b, IL-, IL-, IL-, IL-, IL- et IL La fluorescence a été mesurée à l’aide du logiciel FACSCanto II et FACSDiva V BD Biosciences. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel FCAP Array V basé sur la logistique des paramètres. courbe correspond

HLA Typing

L’ADN génomique a été isolé à partir du sang complet des patients. Le typage HLA a été réalisé en utilisant des oligonucléotides SSO spécifiques des séquences pour identifier les allèles HLA présents dans un échantillon amplifié par PCR HLA-SSO LIFECODES pour HLA-A, HLA-B, HLA-C et HLA -DR kits de frappe Immucor Espagne, Cerdanyola del Vallès, Espagne ont été réalisées en suivant les instructions du fabricant en utilisant la technologie Luminex xMAP

Détermination de la concentration de benznidazole dans le sérum

Le benznidazole a été extrait du sérum humain par extraction liquide-liquide en utilisant de l’acétate d’éthyle. Des échantillons extraits ont été analysés sur un spectromètre de masse Waters Acquity ultra performance couplé à un spectromètre de masse quadrupolaire Waters Xevo TQ MS. une élution en gradient avec la phase mobile de l’acide formique% et de l’acétonitrile Benznidazole a été contrôlée en utilisant une spectrométrie de masse à ionisation positive par électropulvérisation dans le mode de surveillance à réactions multiples: m / z & gt; quantificateur et ion qualificatif

Analyses statistiques

Les données catégoriques sont présentées sous forme de nombres absolus et de proportions, et les variables continues sont exprimées en médianes et intervalle interquartile ou moyennes et écart type SD si la distribution normale a été démontrée distribution normale des variables continues a été évaluée par le test de Kolmogorov-Smirnov test, le cas échéant, a été utilisé pour comparer la distribution des variables catégoriques, et le test U de Mann-Whitney ou le test t de Student pour les variables continues Les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs si la valeur P en queue était & lt; Logiciel SPSS pour la version Windows; SPSS Inc, Chicago, Illinois a été utilisé pour des analyses statistiques

Considérations éthiques

Le protocole d’étude a été approuvé par le Comité de révision éthique de l’Hôpital Universitaire de Vall d’Hebron Barcelone, Espagne, et le consentement éclairé a été obtenu de tous les patients. Les procédures ont été effectuées conformément aux normes éthiques fixées dans la Déclaration d’Helsinki

RÉSULTATS

Durant la période d’étude de mars à juillet, tous les patients atteints de la maladie de Chagas remplissant les critères d’inclusion ont été invités à participer à l’étude. Les patients étaient inclus, l’âge médian était – ans et le% patient était féminin. Un patient est venu du Honduras et un patient est venu d’Argentine. Une atteinte cardiaque a été diagnostiquée chez% des patients, et une atteinte gastro-intestinale était présente chez% patients. Pour plus d’informations sur l’atteinte viscérale, on a pratiqué une PCR de Trypanosoma cruzi dans le sang. Résultats positifs en% patients Deux patients ont été retirés de l’analyse: un patient a été perdu de vue avant le début du traitement, et un patient a arrêté le traitement après plusieurs jours de sa propre décision et sans présenter d’effets indésirables des patients ayant terminé l’étude protocole,% développé une réaction cutanée, et le temps médian d’apparition après le début du traitement était – Neuf réactions ont été classées comme légères, modérées et sévères. Tous ces patients présentaient une éruption érythémateuse maculopapuleuse érythémateuse à éruption confluente érythémateuse à distribution symétrique, et un patient satisfaisait aux critères suivants: fièvre, éruption cutanée, œdème facial, lymphadénopathie, éosinophilie proéminente, Le syndrome de Stevens-Johnson et la nécrolyse épidermique toxique ont été observés. Le benznidazole a été réintroduit en doses progressivement croissantes avec des antihistaminiques chez les patients présentant une réaction cutanée modérée, et dans ces cas le traitement a dû être définitivement interrompu en raison d’une réaction cutanée. réapparition L’information clinique complète des patients présentant une réaction cutanée est résumée dans le tableau La biopsie cutanée a montré dans tous les cas des résultats histopathologiques compatibles avec l’infiltration lymphocytaire périvasculaire superficielle avec un nombre variable d’éosinophiles et une spongiose focale. Des anticorps IgM dirigés contre M pneumoniae ont été détectés chez des patients et des anticorps IgM dirigés contre le virus d’Epstein-Barr chez des patients. En comparant les données cliniques et démographiques entre patients avec et sans réaction cutanée, aucune différence n’a été observée. des patients présentant une éosinophilie pendant le traitement était plus élevée chez les patients présentant une réaction cutanée que chez les patients sans réaction cutanée% vs%, P =

Tableau Informations cliniques, antécédents personnels et prise en charge des patients présentant une réaction cutanée lors du traitement par Benznidazole Nombre de patients% n = Antécédents personnels d’allergie Dermatite atopique% Dermatite de contact% Asthme et / ou rhinite% Allergie alimentaire% Allergie médicamenteuse% Autres causes possibles de la réaction cutanée Consommation concomitante en% Alcool% Maladies néoplasiques% Manifestations cutanées Éruption maculopapulaire érythémateuse% Prurit% Desquamation% Dyshidrose% syndrome DRESS% Autres manifestations Éosinophilie ≥ cellules / mm et / ou ≥% a% Foie transaminase% Fièvre% Lymphadénopathie périphérique% Myalgie / Arthralgie% Symptômes gastro-intestinaux% Symptômes respiratoires% Affaiblissement de la fonction rénale% Prise en charge de la réaction cutanée Utilisation de médicaments antihistaminiques% Utilisation de corticostéroïdes% Traitement en terruption Temporairement% Certainement% Nombre de patients% n = Antécédents personnels d’allergie Dermatite atopique% Dermatite de contact% Asthme et / ou rhinite% Allergie alimentaire% Allergie médicamenteuse% Autres causes possibles de la réaction cutanée Consommation concomitante% Alcool% Maladies néoplasiques% Manifestations cutanées Éruption maculopapulaire érythémateuse% Prurit% Desquamation% Dyshidrose% syndrome DRESS% Autres manifestations Éosinophilie ≥ cellules / mm et / ou ≥% a% Foie transaminase% Fièvre% Lymphadénopathie périphérique% Myalgie / Arthralgie% Symptômes gastro-intestinaux% Symptômes respiratoires% Insuffisance rénale% Prise en charge de la réaction cutanée Utilisation de médicaments antihistaminiques% Utilisation de corticostéroïdes% Interruption du traitement Temporairement% Définitivement% Abréviation: DRESS, dr réaction ug avec l’éosinophilie et les symptômes systémiques Une gamme de cellules éosinophiles chez les patients présentant une éosinophilie était – cellules / mmView Large

Tableau Caractéristiques cliniques et démographiques des patients atteints de la maladie de Chagas traités avec benznidazole Patients ayant une toxicité cutanée n = Patients sans toxicité cutanée n = P Valeur Genre, femme /% /% Âge, années – – Implication cardiaque /% /% atteinte gastro-intestinale /% /% PCR positive avant traitement /% /% Présence d’éosinophilie pendant le traitement /% /% Concentration sérique de benznidazole, μg / mL ± ± Patients présentant une toxicité cutanée n = Patients sans toxicité cutanée n = P Valeur Sexe, féminin /% /% Âge, années – – Affection cardiaque /% /% Affection gastro-intestinale /% /% PCR positive avant traitement /% /% Présence d’éosinophilie pendant le traitement /% /% Concentration sérique de benznidazole, μg / mL ± ± Les données sont exprimées en nombre de patients ou médiane intervalle interquartile de valeur, à l’exception de la concentration sérique de benznidazole, étant signalé comme valeur moyenne SD La valeur en gras indique un résultat statistiquement significatifAbbreviations: PCR, amplification en chaîne par polymérase; SD, écart-typeView Large

Figure View largeTélécharger la lameProtection cutanée maculopapulaire sur l’abdomen A, et les membres B d’un patient recevant du benznidazole La biopsie cutanée C et D ont montré un infiltrat lymphocytaire périvasculaire avec des éosinophiles dispersés et une boursouflure spongiotique intra-épidermique blastique hématoxyline-éosine Voir grandDownload slideEruption maculopapuleuseprurigineuse sur l’abdomen A, et les membres B d’un patient recevant benznidazole La biopsie cutanée C et D ont montré infiltrat lymphocytaire périvasculaire avec des éosinophiles dispersés et blister spongiotique intra-épidermique blister hématoxyline-éosine des niveaux de cytokineSerum ont été déterminées dans la population étudiée au cours de benznidazole traitement à jour, et Nous comparé les taux sériques d’INF-g, d’IL-b, d’IL-, d’IL-, d’IL-, d’IL-, d’IL- et d’IL-p entre le groupe avec réaction cutanée et le groupe sans complications à différents temps chez les patients présentant une réaction cutanée était nettement élevée au jour du traitement La différence entre ce groupe et la ose sans réaction cutanée s’est révélée hautement significative: concentration médiane de – fg / mL vs – fg / mL, respectivement, P & lt; Un profil similaire a été trouvé dans les taux sériques d’IL- avec une concentration médiane de – fg / mL et – fg / mL, respectivement. P = Aucune autre différence n’a été trouvée entre les groupes Figure

Figure vue grandDownload slideLes graphiques montrent la concentration sérique de IL- et IL- Medians des groupes AE, patients avec événement indésirable cutané; Pas d’EI, les patients sans événement indésirable cutané ont été comparés à différents moments du traitement Abréviation: IL, interleukineFigure View largeTélécharger la lameLes graphiques montrent la concentration sérique de IL- et IL- Médians des groupes AE, patients avec événement indésirable cutané; Aucun AE, patients sans événement indésirable cutané ont été comparés à différents moments du traitement Abréviation: IL, interleukinHLA classe I et II allèles ont été déterminées chez les patients fréquences alléliques sont décrites dans le matériel supplémentaire Aucune différence n’a été trouvée en comparant la fréquence de chaque allèle entre patients avec et sans réaction cutanée médicamenteuse Cependant, l’interruption du traitement incluant des réactions cutanées modérées et sévères était plus fréquente chez les patients porteurs d’allèle HLA-B * que chez ceux négatifs en HLA-B *: sur% patients vs sur% patients respectivement P = Concentrations sériques de benznidazole ont pu être déterminées chez les patients dont la réaction cutanée était moyenne. La concentration sérique moyenne de benznidazole était de ± μg / mL chez les patients avec réaction cutanée, et de ± μg / mL chez les patients sans réaction cutanée.

DISCUSSION

Le mécanisme physiologique intrinsèque de la suppression de l’inflammation et du développement décroissant des réponses immunitaires médiées par le TH est la production d’IL . Par conséquent, la réaction cutanée liée au benznidazole est une réaction induite par les lymphocytes T avec une réponse Th produisant un infiltrat IL-éosinophile, avec IL- production À la lumière de ces résultats, il semble que les corticostéroïdes seraient une option pour gérer cette réaction indésirable; Cependant, peu d’expérience est disponible sur l’efficacité des stéroïdes pour prévenir ou contenir les réactions cutanées dues au benznidazole Il est important de noter que les patients atteints de maladie de Chagas sous corticothérapie peuvent présenter une augmentation de la parasitémie, bien qu’elle ait été décrite chez des patients Comme mentionné précédemment, certaines réactions d’hypersensibilité médicamenteuses à médiation immunologique se sont révélées associées aux allèles HLA de classe I et de classe II, tels que ceux associés à l’abacavir dans le VIH. patients infectés et carbamazépine chez les patients épileptiques L’hypothèse du répertoire peptidique modifié soutient que le médicament se lie de façon non covalente à la poche d’ancrage F de l’allèle HLA spécifique pour modifier la chimie et la forme de la fente de liaison à l’antigène; cette liaison altère le répertoire peptidique présenté, avec des auto-peptides particuliers présentés uniquement en présence du médicament, qui peuvent être reconnus par les cellules T de patients hypersensibles. La présentation de nouveaux peptides explique donc l’hypersensibilité médicamenteuse comme le produit du médicament, le type HLA, et le répertoire disponible des lymphocytes T qui répondront aux auto-peptides nouvellement présentés Dans notre étude, les patients porteurs d’allèle HLA-B * étaient plus susceptibles de présenter un traitement de réaction cutanée modérée-sévère Interruption La grande majorité des patients de cette étude venaient de Bolivie, et les fréquences des allèles spécifiques étaient similaires à celles publiées dans d’autres études de la population bolivienne Il est important de souligner que le taux de réaction cutanée du benznidazole est élevé; par conséquent, s’il y avait un allèle HLA associé à la réaction cutanée, la prévalence de cet allèle devrait être également élevée. Le pourcentage de patients porteurs d’allèle HLA-B * était% dans notre population étudiée, ce qui est cohérent avec une vitesse de réaction cutanée élevée. Cependant, des études plus approfondies sont nécessaires pour confirmer cette association afin d’utiliser la détection HLA-B * comme stratégie de dépistage préventive avant le traitement par le benznidazole. Des sérologies positives contre les anticorps M pneumoniae et IgM du virus Epstein-Barr ont été observées chez les patients. rôle et interprétation de ces résultats sont difficiles à expliquer D’une part, la réactivation des virus de la famille des Herpesviridae lors de l’éruption cutanée a été décrite avec la plupart des médicaments apparentés ; Cependant, chez le patient de notre étude, nous avons détecté des anticorps IgM, ce qui est compatible avec une infection primaire. D’autre part, M pneumoniae peut présenter une éruption maculopapulaire, mais aucun des patients ne présentait de symptômes et signes caractéristiques de cette infection. Bien que dans notre étude nous ayons déterminé les concentrations sériques de benznidazole seulement en un point du traitement, les résultats concordent avec ceux publiés par Pinazo et al, renforçant l’idée que les concentrations de benznidazole aux doses actuellement recommandées ne sont pas associées à des effets indésirables cutanés. réactions De nouveaux efforts sont déployés pour évaluer le rôle potentiel des métabolites du benznidazole sur la toxicité et l’activité antiparasitaire Bien que cette étude montre des informations pertinentes sur les mécanismes immunologiques impliqués dans les réactions cutanées dues au benznidazole, il existe quelques limites. patients dans l’étude ne permet pas de confirmer l’association entre en allèles HLA spécifiques et toxicité cutanée; Par conséquent, des études plus importantes doivent être menées. Les concentrations sériques de benznidazole n’ont été déterminées qu’une seule fois pendant le traitement; néanmoins, comme il a été mentionné, nous avons obtenu des résultats similaires à d’autres groupes qui ont effectué plusieurs déterminations au cours du traitement. Enfin, bien que le rôle de Th ait été décrit dans certaines réactions d’hypersensibilité médicamenteuse, dans cette étude IL-, IL- et IL En résumé, la fréquence des réactions cutanées chez les patients atteints de la maladie de Chagas recevant un traitement par le benznidazole était élevée, ce qui a conduit à une interruption définitive du traitement en% des cas. patients Cette réaction cutanée est produite par une réaction d’hypersensibilité retardée avec une réponse Th; par conséquent, le traitement par les corticostéroïdes semble être la meilleure option pour prévenir ou gérer cette situation. L’allèle porteur de HLA-B * pourrait être associé à une réaction cutanée modérée à sévère, mais des études plus approfondies sont nécessaires pour confirmer cette association.

Remarques

Soutien financier Ce projet a bénéficié d’un financement du septième programme-cadre de l’Union européenne pour la recherche, le développement technologique et la démonstration sous convention de subvention n Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit d’intérêt potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués