Programmes d’intendance des antimicrobiens dans les hôpitaux communautaires: Base de données probantes et études de cas

En contrôlant et en changeant la manière dont les agents antimicrobiens sont sélectionnés et administrés, les PSA des programmes de gestion des antimicrobiens visent à prévenir ou à ralentir l’émergence de la résistance aux antimicrobiens; optimiser la sélection, le dosage et la durée de la thérapie antimicrobienne; réduire l’incidence des événements indésirables liés aux médicaments; et les taux plus faibles de morbidité et de mortalité, la durée d’hospitalisation et les coûts. Il existe un ensemble de preuves abondantes et croissantes démontrant que les ASP modifient la quantité et la qualité des prescriptions d’antimicrobiens; cependant, mesurer si, quand et comment les ASP améliorent les résultats des patients et changer les modèles de résistance aux antimicrobiens – qui sont les objectifs ultimes des ASP – a été difficile, mais l’ensemble des preuves indique que les ASP sont capables d’atteindre ces objectifs. nous passons en revue les données existantes sur les ASP et leurs effets sur les soins aux patients et la résistance aux antimicrobiens, ainsi que les stratégies pour établir des ASP dans différents types d’hôpitaux

Les principaux objectifs des programmes de gestion des antimicrobiens ASP sont de prévenir ou de ralentir l’émergence de la résistance aux antimicrobiens; optimiser la sélection, le dosage et la durée de la thérapie antimicrobienne chez les patients individuels; réduire les événements indésirables liés aux médicaments, y compris les infections secondaires, p. ex. l’infection à Clostridium difficile [ICD]; et réduire la morbidité, la mortalité, la durée d’hospitalisation et les coûts liés aux soins de santé L’intention des ASP est d’atteindre ces objectifs en fournissant un cadre pour la responsabilisation dans l’utilisation des agents antimicrobiens et en améliorant, modifiant et diminuant cette utilisation. Au niveau du patient individuel Il existe un nombre croissant de preuves démontrant que les ASP réduisent la quantité et améliorent la qualité des prescriptions d’antimicrobiens dans les hôpitaux universitaires et communautaires, mais la mesure de leur impact sur les résultats des patients et la résistance aux antimicrobiens a été plus difficile La totalité des preuves, cependant, suggère que les ASP sont capables d’atteindre ces derniers objectifs

AVANTAGES DES PROGRAMMES D’INTENDANCE ANTIMICROBIENNE

Diminution de l’utilisation des antimicrobiens

De nombreuses études comparant l’utilisation d’antimicrobiens avant et après l’introduction d’un ASP ont montré une réduction de la consommation d’antimicrobiens et des coûts associés, des pratiques de prescription inappropriées et de la durée des séjours hospitaliers De plus, ces études montrent De plus, les activités du PSA ont été associées à une meilleure adhésion des médecins à des lignes directrices et à des processus de soins fondés sur des données probantes, en particulier pour les patients des unités de soins intensifs [ ,,] Le tableau énumère des études représentatives qui ont rapporté des réductions de la résistance aux antimicrobiens après l’introduction de différents types de PEA [,,,]

Études représentatives de la Table démontrant des réductions de la résistance aux antimicrobiens après l’introduction de différents types de programmes d’intendance antimicrobienne Étude sur les ASP, année Emplacement Type d’ASP présenté Résultat après l’introduction de ASP Carling et al , hôpital universitaire affilié, Boston, Massachusetts toutes les céphalosporines de troisième génération, l’aztréonam, les fluoroquinolones parentérales et l’imipénem •% de réduction de l’utilisation d’antimicrobiens à large spectre par voie parentérale P & lt; • Les infections à Clostridium difficile ont diminué par rapport au nombre de patients par jour P = • Diminution significative des entérobactéries résistantes P = Fishman , Hôpital de l’Université de Pennsylvanie, Philadelphie, Pennsylvanie Audit et rétroaction combinés et autorisation préalable • Sélection appropriée des antimicrobiens • Le taux d’échec clinique a diminué de% à% • La prévalence des agents pathogènes résistants a diminué de% à% Lipworth et al , -Bed centre médical universitaire et un hôpital communautaire urbain -bed Autorisation préalable: accès restreint à la ceftazidime et à la ceftriaxone •% -% diminution de l’utilisation de ces agents dans les deux hôpitaux • Prévalence de BLSE-EK diminuée de% au centre médical universitaire P & lt; et% à l’hôpital communautaire P = Valiquette et al , Hôpital de soins secondaires / tertiaires, Québec, Canada Stratégie de vérification et de rétroaction axée sur l’utilisation appropriée des céphalosporines de deuxième et de troisième génération, ciprofloxacine, clindamycine et macrolides • Diminution totale consommation d’antimicrobiens en% • Diminution de la consommation ciblée d’antimicrobiens en% • Influence de l’infection au C difficile diminuée de% P = Étude, année Emplacement Type d’ASP introduit Résultat après introduction d’ASP Carling et al , CHU de Boston, Massachusetts Audit et rétroaction de toutes les céphalosporines de troisième génération, l’aztréonam, les fluoroquinolones parentérales et l’imipénem •% de réduction de l’utilisation d’antimicrobiens à large spectre parentéraux P & lt; • Les infections à Clostridium difficile ont diminué par rapport au nombre de patients par jour P = • Diminution significative des entérobactéries résistantes P = Fishman , Hôpital de l’Université de Pennsylvanie, Philadelphie, Pennsylvanie Audit et rétroaction combinés et autorisation préalable • Sélection appropriée des antimicrobiens • Le taux d’échec clinique a diminué de% à% • La prévalence des agents pathogènes résistants a diminué de% à% Lipworth et al , -Bed centre médical universitaire et un hôpital communautaire urbain -bed Autorisation préalable: accès restreint à la ceftazidime et à la ceftriaxone •% -% diminution de l’utilisation de ces agents dans les deux hôpitaux • Prévalence de BLSE-EK diminuée de% au centre médical universitaire P & lt; et% à l’hôpital communautaire P = Valiquette et al , Hôpital de soins secondaires / tertiaires, Québec, Canada Stratégie de vérification et de rétroaction axée sur l’utilisation appropriée des céphalosporines de deuxième et de troisième génération, ciprofloxacine, clindamycine et macrolides • Diminution totale consommation d’antimicrobiens en% • Diminution de la consommation ciblée d’antimicrobiens en% • Influence de l’infection par C difficile diminuée de% P = NOTE ESBL-EK, Escherichia coli productrice de β-lactamase à spectre étendu et espèces de KlebsiellaViewLe processus et les avantages fiscaux des ASP ont été démontrés Par exemple, LaRocco et coll. ont utilisé une stratégie prospective de vérification et de rétroaction pour modifier l’utilisation des antimicrobiens dans un hôpital communautaire à lit et réduire les coûts totaux des antimicrobiens de … Carling et al ont montré des résultats similaires dans un hôpital communautaire de taille moyenne à Boston, dans le Massachusetts. les terres qui utilisaient des éléments d’un audit et d’un retour d’information ASP en plus des restrictions du formulaire réduisaient l’utilisation d’antimicrobiens en% P & lt; et réduction des dépenses liées aux antimicrobiens de% $ par patient admis à l’hôpital D’intérêt, ce programme était entièrement géré par des médecins internes et non par des spécialistes des maladies infectieuses

Résultats cliniques

On peut supposer qu’une utilisation antimicrobienne plus appropriée et réduite à la suite d’un ASP devrait améliorer les résultats cliniques des patients. Les données accumulées montrent que les ASP efficaces sont associées à des succès thérapeutiques cliniques et microbiologiques accrus pour l’infection et à une incidence réduite de bactériémie, Gram- Par exemple, à l’Hôpital de l’Université de Pennsylvanie, un programme complet d’intendance a permis d’améliorer considérablement la sélection antimicrobienne appropriée et d’augmenter les taux de guérison et de réduire les échecs thérapeutiques. En outre, il existe des preuves assez solides que les ASP réduiront l’incidence et la prévalence de l’ICD, bien que plusieurs de ces études aient impliqué des interventions en réponse à des poussées de CDI. Une étude a montré une diminution de l’incidence de l’ICD des cas par patient-jour aux cas par patient -days P = après la mise en place d’un ASP dans un hôpital communautaire En outre, en réponse à une épidémie d’ICD au Québec, au Canada, causée par une souche produisant une toxine binaire, la mise en œuvre de mesures de contrôle de l’infection n’a pas eu d’impact sur le épidémie, alors qu’une campagne subséquente visant à réduire la consommation ciblée d’antimicrobiens a entraîné une diminution statistiquement significative de l’incidence de la diarrhée associée au C difficile. P =

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Résultats cliniques dans un essai comparatif randomisé comparant le programme de gestion des antimicrobiens de l’hôpital de l’Université de Pennsylvanie à la pratique habituelle Figure Vue largeTélécharger les résultats cliniques dans un essai contrôlé randomisé comparant le programme d’intendance antimicrobienne de l’hôpital de Pennsylvanie à l’ASP Pratiques habituelles Une des mesures les plus importantes pour démontrer l’amélioration des soins et des résultats serait l’amélioration des taux de mortalité. Peu d’études ont toutefois démontré une amélioration des taux de mortalité ou ont été conçues pour le faire. des hôpitaux communautaires attribuables à un ASP ont été signalés . Pour obtenir des preuves solides à l’appui d’une réduction du taux de mortalité attribuable à un ASP, il faudrait un essai prospectif multicentrique de grande envergure et bien contrôlé, ce qui est peu probable. note particulière, cependant, que La plupart des études n’ont pas rapporté l’impact positif d’un ASP sur les taux de mortalité, ces mêmes études n’ont pas réussi à démontrer que l’introduction d’un ASP était associée à des taux de mortalité accrus ou à d’autres résultats négatifs chez les patients [,,,]

Prévenir et / ou réduire la résistance aux antimicrobiens

On peut supposer que limiter ou réduire l’utilisation inappropriée d’antimicrobiens réduira la pression pour le développement ou la persistance de pathogènes bactériens pharmacorésistants. Malheureusement, les facteurs associés à la résistance aux antimicrobiens sont complexes et multifactoriels, ce qui rend difficile toute variation de la prévalence ou de la résistance. absence d’une intervention spécifique En outre, d’autres problèmes méthodologiques existent pour une étude visant à lier une meilleure sensibilité aux antimicrobiens à un ASP . Malgré tout, il existe un ensemble de preuves suggérant que les ASP préviennent, retardent et / ou limitent l’émergence. de pathogènes résistants aux médicaments, notamment les bacilles à Gram négatif, en particulier, et, potentiellement, les entérocoques résistants à la vancomycine [,,, -] Une étude convaincante a examiné un ASP dans un hôpital communautaire à lits dans le Queens, New York. à toutes les céphalosporines dans le but de réduire l’incidence de la colonisation par Klebsiella spp résistante aux céphalosporines fection Sur une période d’un an, il y a eu une réduction de l’utilisation de céphalosporines dans l’ensemble de l’hôpital, qui correspondait à une réduction en% de l’incidence des cultures cliniques positives pour Klebsiella spp P & lt; , y compris un% de réduction de l’utilisation de l’unité de soins intensifs ICU; P & lt; Il convient toutefois de noter qu’en raison d’une augmentation concomitante de l’utilisation de l’imipénème dans le même hôpital, il y a eu une augmentation par inadvertance du pourcentage d’infection à Pseudomonas aeruginosa résistante à l’imipénème P & lt; Ces conséquences imprévues devraient être recherchées lorsque des interventions intensives de restriction sont mises en œuvre. Une étude similaire, menée dans des hôpitaux et des centres hospitaliers universitaires, a restreint l’accès à la ceftriaxone et à la ceftazidime. Au cours des années, l’utilisation de La prévalence de la ceftriaxone et de la ceftazidime a diminué respectivement de% et% au centre médical universitaire et de% et% à l’hôpital communautaire La prévalence des espèces Escherichia coli et Klebsiella productrices de β-lactamase à spectre étendu ESBL-EK a diminué de% au centre médical universitaire P & lt; et un pourcentage non significatif de l’hôpital communautaire P = Les patients de l’hôpital communautaire étaient plus susceptibles de vivre dans des établissements de soins de longue durée, étaient plus âgés et étaient plus susceptibles d’avoir un ulcère de décubitus que ceux du centre médical universitaire. peut expliquer pourquoi il n’y avait pas de diminution statistiquement significative de la prévalence des infections ESBL-EK à cet hôpital Un autre hôpital communautaire, cependant, a démontré une diminution significative des infections à Entérobacteriaceae résistantes après la mise en œuvre de l’ASP Pris ensemble et soumis à leurs limitations , ces études suggèrent fortement qu’une gestion efficace des antibiotiques peut entraîner une diminution de la résistance aux antimicrobiens, ce qui est une réalisation significative. De plus, des études portant sur le traitement d’infections comme la pneumonie acquise par ventilateur ont montré que la réduction de la durée du traitement diminue. le risque subséquent d’acquérir une colonisation ou une infection due à une org anismes au niveau du patient individuel Les PSA qui aident les cliniciens à adhérer aux lignes directrices basées sur les preuves de ces études devraient donc être capables d’avoir un impact sur la résistance aux antimicrobiens au niveau du patient individuel.

GÉRANCE DANS LES HÔPITAUX COMMUNAUTAIRES: ÉTUDES DE CAS

Comme indiqué dans ce supplément aux maladies infectieuses cliniques, la structure d’un ASP doit être conforme aux ressources disponibles; En effet, dans les études citées ci-dessus qui décrivent les avantages cliniques des ASP, aucun hôpital n’utilise exactement la même structure ASP ou des interventions de base ou supplémentaires. Cette section décrit différentes stratégies potentielles pour développer des ASP uniques et spécifiques aux hôpitaux et montre comment les ressources disponibles peuvent être moulées en un ASP

Étude de cas #: petit hôpital rural

L’hôpital est un petit hôpital rural L’hôpital a une seule unité de soins intensifs qui est principalement utilisée pour les patients sous ventilation chronique Les médecins de pratique privée admettent des patients à l’hôpital Il n’y a pas d’hospitaliste ou de spécialiste des maladies infectieuses les groupes de maladies infectieuses offrent des consultations et ont des privilèges d’admission Il y a des pharmaciens à temps plein, et la pharmacie opère du matin au soir. Le comité pharmaceutique et thérapeutique est présidé par le médecin en chef. La microbiologie est sous-traitée. Personnel spécialisé Le soutien des pratiques locales du groupe des maladies infectieuses et la compensation pour leurs contributions à l’ASP seront essentiels au succès et à l’acceptation d’un ASP. Il existe au moins des stratégies disponibles pour cet hôpital. , la première étape serait d’établir un comité d’intendance Le comité d’intendance ferait rapport au comité P & T, devenant essentiellement un sous-comité des pharmacies et des produits thérapeutiques. À partir de là, les activités initiales d’intendance seraient d’établir un formulaire d’antimicrobiens, d’instituer un pharmacien quotidien ou quasi-quotidien. En l’absence de soutien institutionnel, une stratégie différente est nécessaire La première étape consiste à identifier un champion de l’ASP tel que décrit ailleurs dans ce supplément pour plaider en faveur de l’établissement d’un ASP dans ce scénario. Aucun comité antimicrobien indépendant ne pourrait être établi immédiatement. Toutes les initiatives, modifications et améliorations seraient plutôt modérées par le comité de pharmacologie et de thérapeutique existant, et toutes les tâches initiales, comme l’établissement d’un formulaire et l’examen de l’utilisation des antimicrobiens, seraient effectuées en consultation avec une maladie infectieuse spe cialiste Une fois ces tâches accomplies, l’ASP, en consultation avec le spécialiste des maladies infectieuses, peut commencer à modifier l’utilisation des agents antimicrobiens, p. ex. intraveineuse aux programmes de substitution orale et limitation de la durée du traitement. Assurer l’engagement d’un spécialiste des maladies infectieuses en pratique privée et inclure efficacement les groupes de maladies infectieuses de la communauté et de la pratique privée en assurant des chances égales de représentation des deux groupes dans les activités d’intendance.

Étude de cas no: Petit hôpital de banlieue

L’hôpital n’a pas de spécialiste des maladies infectieuses ou des soins intensifs en milieu hospitalier Un service hospitalier admet principalement les patients de grandes pratiques dans la région Un consultant en maladies infectieuses visite une fois par semaine, et il y a des pharmaciens à temps plein Les services de microbiologie sont sous-traités Cet hôpital fait face à des défis uniques pour établir un ASP: premièrement, il manque un spécialiste des maladies infectieuses; et deuxièmement, parce qu’elle fait partie d’un système hospitalier plus vaste, la pharmacie n’a aucun contrôle direct sur sa liste de médicaments. La stratégie de cet hôpital dépend de la présence ou de l’absence d’un médecin local. avec d’autres hôpitaux de son réseau et, par l’entremise du comité central de pharmacologie et de thérapeutique et un médecin éloigné prêt à offrir son soutien et son expertise, mettre en œuvre des activités d’intendance, comme élaborer des lignes directrices et / ou des restrictions pour le formulaire existant. Un petit hôpital avec un personnel limité, des restrictions peuvent être la méthode la plus efficace, la moins chronophage et la plus directe pour contrôler l’utilisation des antimicrobiens. Un médecin champion, peut-être un hospitaliste ou un surspécialiste, pourrait amener l’hôpital à établir son propre ASP. scénario, des activités d’intendance seraient également mises en œuvre par le biais de la pharmacie et du Les étapes initiales, faciles à approuver, consisteraient à élaborer des lignes directrices pour des agents et voies spécifiques pour traiter les infections courantes. Les ressources nécessaires pour cette stratégie comprennent le temps consacré par un hospitaliste et un pharmacien à la construction d’un ASP et, éventuellement, de maladies infectieuses Pour ces systèmes, il faut envisager la possibilité d’investir dans des logiciels électroniques, ce qui peut augmenter considérablement l’efficacité dans l’ensemble du système. La clé du succès de cet hôpital est de trouver le bon médecin champion et de recueillir l’appui de l’hôpital local Une décision importante lors de l’identification d’un champion est de considérer comment un médecin sans formation en maladies infectieuses sera reçu par les administrateurs, les autres médecins, les travailleurs paramédicaux, les payeurs, les décideurs et l’ensemble du système de santé. formation spécifique des maladies infectieuses peut être facilement acceptée un d efficace, alors que dans d’autres systèmes, un champion en formation sur les maladies infectieuses peut être nécessaire pour obtenir un soutien généralisé

Étude de cas: Grand hôpital communautaire affilié à une université

L’hôpital est un hôpital communautaire affilié à une université avec deux unités de soins intensifs. Le personnel des stagiaires offre la plupart des services, y compris les hospitalistes. Il y a des spécialistes des maladies infectieuses et des pharmaciens à temps plein. initiatives mais pas spécifiquement aux activités de l’ASP Le formulaire est administré par un comité de pharmacie et de thérapeutique avec un sous-comité antimicrobien responsable de l’hôpital universitaire parent. Un laboratoire de microbiologie est disponible hors site au centre universitaire. L’hôpital communautaire est confronté à des défis clés: il n’y a pas de pharmacien formé en maladies infectieuses, et il faudra probablement développer un ASP différent de celui de l’hôpital universitaire affilié. une situation est d’intégrer l’hosp communautaire Les activités et les initiatives d’intendance de l’ital avec celles du sous-comité sur les antimicrobiens du centre universitaire en incluant un médecin et un pharmacien au sein du sous-comité, si cela n’a pas encore eu lieu. Cependant, le comité élargi peut ralentir la mise en œuvre des changements dans le petit hôpital communautaire individuel en raison de l’augmentation des niveaux d’examen par des personnes qui ne sont pas nécessairement familières avec l’hôpital et les fonctions de son personnel médical. Le centre universitaire aura des populations de patients, des défis et des priorités d’intendance différents de ceux de l’hôpital communautaire et sera axé sur des activités inutiles ou déjà en place dans l’hôpital communautaire. Initialement, l’hôpital communautaire pourrait adopter les politiques du centre universitaire, soit dans le cadre de la grande Le choix de combiner les efforts avec le plus grand hôpital, comme dans le cas d’étude de cas, consiste pour l’hôpital communautaire à développer son propre ASP indépendant. Cela permettrait à l’hôpital communautaire élaborer ses propres initiatives mais, évidemment, peut nécessiter plus de main-d’œuvre et de ressources que de se joindre à un programme déjà établi Les premières activités de gérance du nouveau PSA, comme pour tout programme, consisteraient à créer un antibiogramme unique, s’il n’existe pas déjà , et décrire les critères d’utilisation des principales classes de médicaments ou voies de traitement de la maladie commune La clé du succès sera la formation du chef d’équipe du pharmacien ASP

CONCLUSIONS

La prépondérance des données disponibles confirme que les ASP, dans tous les types et tailles d’hôpitaux, réduisent l’utilisation des antimicrobiens, améliorent les résultats pour les patients et ont le potentiel de prévenir et / ou contrôler l’émergence d’organismes résistants aux antimicrobiens. répondre aux besoins spécifiques de chaque institution et s’appuyer sur les ressources disponibles, les limites et les avantages de chaque institution et l’infrastructure technologique et de recrutement disponible. Avec une planification stratégique et un engagement de toutes les parties concernées, les ASP peuvent devenir une réalité pour tous les hôpitaux communautaires. Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Intendance antimicrobienne pour l’hôpital communautaire: outils pratiques et techniques de mise en œuvre», parrainé conjointement par l’Université de Cincinnati et Rockpointe Corporation, crédit ACPE fourni par le Potomac Centre for Medical Education, et soutenu par une bourse d’études d’Ortho-McN eilPotential conflits d’intérêts Les deux auteurs ont reçu un soutien financier d’Ortho-McNeil Janssen pour la préparation de cet article ESDA a reçu des honoraires de consultation de Pfizer et paiement pour le développement de présentations éducatives d’Ortho-McNeil-Janssen CAO a reçu des honoraires de consultation d’Ortho-McNeil et Optimisation et paiement pour les conférences des auteurs Pfizer et CubistAll ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués dans la section Remerciements