Répondre à Lustberg et à Porath et Brooks

Au rédacteur-Nous apprécions la lettre de Lustberg , car il est de la plus haute importance de clarifier la différence de signification entre une variable intermédiaire et une variable confondante, pour éviter des interprétations incorrectes de modèles multivariés. Lustberg soutient que, parce que le choc était une variable intermédiaire, le modèle multivarié n’aurait pas dû être ajusté par ce facteur. Certainement, si nous appliquons le modèle multivarié sans inclure le choc, le groupe de traitement n’est pas significativement associé à la mortalité. Cependant, la question clé pour notre étude était de savoir si le choc est une variable intermédiaire, en considérant que l’objectif principal de notre étude était d’évaluer l’influence empirique. antibiothérapie sur l’issue de la bactériémie à SARM Cet objectif a été décrit dans l’introduction « Nous avons émis l’hypothèse suivante: si l’efficacité de cet antibiotique chez les patients atteints de bactériémie à SARM avait un effet néfaste sur la CMI de la vancomycine, l’augmentation progressive du risque de mortalité associée à l’utilisation empirique de la vancomycine La susceptibilité à la vancomycine de la souche impliquée diminue probablement »[, p] Une variable intermédiaire est définie comme« une variable dans une voie causale qui entraîne une variation de la variable dépendante et est elle-même modifiée par la variable indépendante »Dans une étude hypothétique pour déterminer l’influence du type de micro-organisme sur la mortalité due à la bactériémie nosocomiale, le choc serait une variable intermédiaire, car le choc est dans la voie occasionnelle entre le micro-organisme et la mort. pour produire un choc que d’autres, par exemple des staphylocoques à coagulase négative; Par conséquent, dans ce cas, un choc ne doit pas être inclus dans le modèle multivarié pour démontrer le taux de mortalité plus élevé de pathogènes plus virulents. Dans la section Matériels et méthodes de notre étude, nous avons déclaré que la présence de choc était évaluée ont été obtenus pour la culture précoce choc « [, p], ce qui signifie avant de commencer tout traitement antibiotique Dans cette condition, le choc ne peut pas varier par une thérapie empirique; par conséquent, il ne devrait pas être considéré comme intermédiaire entre l’exposition à une variable empirique indépendante du traitement antibiotique donnée et la variable dépendante de la mort b. De plus, ne pas tenir compte du choc pourrait mener à une conclusion incorrecte si le choc n’est pas réparti équitablement entre les différentes catégories du groupe thérapeutique variable indépendante, comme il s’est produit avec un choc dans notre tableau d’étude a montré une prévalence différente de choc entre les groupes MIC et, par conséquent, entre les groupes thérapeutiques L’importance de définir quand le choc est ou n’est pas une variable intermédiaire est plus claire exemple Imaginez une cohorte de patients bactériémiques dans lesquels la plupart des sujets avec choc précoce sont traités empiriquement avec des carbapénèmes alors que les patients avec une infection moins sévère sont traités par céfotaxime. Puisque le choc est fortement associé à la mortalité, dans l’analyse univariée, le groupe carbapénème taux de mortalité que le groupe céfotaxime Si le choc était n Dans le modèle multivarié, le traitement par les carbapénèmes pourrait être considéré à tort comme un facteur de risque de mortalité. Dans ce cas, le choc n’est pas une variable intermédiaire, mais c’est une variable confondante.

Figure View largeDownload slideModèle pour déterminer l’influence du type de microorganisme sur la mortalité dans laquelle le choc est une variable intermédiaire a et un modèle pour déterminer l’influence du traitement empirique sur la mortalité dans laquelle le choc n’est pas une variable intermédiaireBFigure View largeTélécharger slideModel pour déterminer l’influence du microorganisme type sur mortalité où le choc est une variable intermédiaire a et modèle pour déterminer l’influence du traitement empirique sur la mortalité où le choc n’est pas une variable intermédiaire bLe choc pourrait donc être une variable intermédiaire ou une variable confondante selon la variable indépendante analysée Nous croyons que ne pas tenir compte du choc dans les modèles multivariés qui analysent l’effet de l’antibiothérapie empirique sur la mortalité peut mener à des conclusions erronées. Dans leur lettre, Porath et Brooks font des commentaires intéressants. Premièrement, il est important de préciser le titre de leur lettre. n’est pas précis, parce que van comycine MIC en soi n’était pas un prédicteur indépendant de la mortalité dans la bactériémie à SARM dans notre étude C’était un prédicteur chez les patients traités empiriquement avec la vancomycine; Par conséquent, il serait plus correct d’affirmer que la CMI de la vancomycine est un prédicteur de la mortalité dans les bactériémies à SARM traitées empiriquement avec la vancomycinePorath et Brooks indiquent que l’insuffisance cardiaque était plus fréquente chez les patients présentant une CMI de vancomycine. = comme indiqué dans leur lettre, et ils suggèrent que ce facteur serait probablement peser dans la catégorie du «pronostic de la maladie sous-jacente», qui était associée à la mortalité. Cette information pourrait donner l’impression que les patients avec une MIC de vancomycine de μg / mL plus gravement malade; cependant, la cirrhose du foie était plus fréquente chez les patients avec une CMI de vancomycine de μg / mL P = En fait, la sévérité des comorbidités était évaluée en utilisant un score de score de McCabe bien reconnu et il n’y avait pas de différence entre les groupes MIC. Nous estimons que le pronostic d’une maladie sous-jacente ne peut expliquer nos constatations sur le choc et la mortalité. Nous apprécions l’identification d’une erreur typographique dans le dernier paragraphe de la section Résultats, qui devrait lire « ceci était entièrement dû au fait qu’il isolait avec une CMI de vancomycine de μg / mLthan chez ceux qui avaient des isolats avec une CMI de vancomycine de μg / mL » et non μg / mL comme indiqué dans notre article original [, p] En outre, Porath et Brooks s’interrogent sur le pourcentage de patients ayant atteint une concentration minimale de sérum de vancomycine ⩾ μg / mL. Dans la section Discussion, nous avons dit: «Le principal inconvénient de la présente s En fait, les taux sériques de vancomycine ont été obtenus uniquement chez les patients, et pour cette raison, l’information n’a pas été incluse. La moyenne ± écart-type des concentrations sériques minimales chez ces patients était ± μg / mLLa définition de la confusion par indication est un biais qui peut survenir dans les études observationnelles lorsque les patients ayant le plus mauvais pronostic sont attribués préférentiellement à un traitement particulier. Ces patients sont susceptibles d’être systématiquement différents de ceux traités avec un autre médicament. Le but de notre étude était d’évaluer l’efficacité de la vancomycine empirique selon la CMI de la vancomycine. Aucun autre antibiotique n’a été évalué, car il n’y avait pas de thérapies alternatives pendant la période d’étude. ]

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits