Reptiles, amphibiens et infection humaine à Salmonella: une étude de cas-témoins basée sur la population

Pour évaluer le fardeau des infections à Salmonella associées aux reptiles et aux amphibiens, nous avons mené des études cas-témoins de salmonellose humaine survenues au cours de: – Surveillance des maladies d’origine alimentaire Surveillance active Réseau: tous du Minnesota et de l’Oregon et certains comtés de Californie La deuxième étude portait sur des patients infectés par le sérogroupe B ou D et des témoins de la population. La deuxième étude portait sur des patients non infectés par le sérogroupe B ou D et des témoins de Californie seulement. et amphibiens Le contact avec les reptiles et les amphibiens était associé à la fois à une infection par le rapport de cotes multivariable Salmonella sérogroupe B ou D [OR],; % intervalle de confiance [CI], -; P & lt; et avec une infection par le sérogroupe B ou D non Salmonella OU; CI, -; P & lt; La fraction attribuable à la population pour le contact avec les reptiles ou les amphibiens était de% pour toutes les infections sporadiques à Salmonella et de% pour les personnes & lt; Ces données suggèrent que l’exposition aux reptiles et aux amphibiens est associée à des infections à Salmonella chaque année aux États-Unis.

Environ un million d’infections humaines à Salmonella et un nombre estimé de décès associés surviennent chaque année aux États-Unis Bien que l’infection par Salmonella non thyphoïdienne entraîne habituellement une maladie diarrhéique spontanément résolutive, des séquelles graves peuvent survenir, notamment méningite, septicémie et décès, surtout chez les nourrissons et les personnes âgées. La plupart des infections sont causées par la consommation de viande, de volaille ou d’œufs contaminés Cependant, les enquêtes sur les épidémies et les infections sporadiques ont révélé des cas de salmonellose survenant directement ou indirectement chez des personnes immunodéprimées. contact indirect avec les reptiles Les infections à Salmonella associées aux reptiles sont plus susceptibles d’être associées à une maladie invasive , conduisent plus souvent à une hospitalisation et impliquent plus fréquemment les nourrissons que les autres infections à SalmonellaSalmonellae sont divisés en sérogroupes et & gt; Outre la caractérisation des aspects cliniques de quelques sérotypes, tels que Salmonella enterica sérotype Typhi, la sérogroupe et le sérotypage sont principalement utilisés comme outils de santé publique pour reconnaître les foyers et identifier et contrôler les sources d’infection. Les salmonelles des sérogroupes B et D -les troisièmes de toutes les infections à Salmonella signalées et comprennent les sérotypes les plus communs, S enterica serotype Enteritidis et S enterica sérotype Typhimurium, qui causent ensemble environ la moitié de toutes les infections humaines aux États-UnisSalmonellae se trouvent naturellement dans le tractus gastro-intestinal des reptiles. les lézards, les serpents, les tortues et les amphibiens, par exemple les grenouilles et les tritons De tous les sérotypes de Salmonella,% ont été cultivés principalement à partir de reptiles et sont rarement trouvés chez d’autres animaux ou humains. , <% des infections à Salmonella humaines sont causées par ces "reptile-associa Nous n'avons donc pas examiné dans quelle mesure les reptiles sont également à l'origine des infections humaines à Salmonella par des sérotypes plus fréquents, ni la possibilité que les amphibiens et les reptiles puissent causer des salmonelloses humaines. Nous avons donc mené des études cas-témoins basées sur la population. d'infection à Salmonella non typhoïde aux États-Unis afin de déterminer si les reptiles et les amphibiens transmettent des sérotypes communément présents dans les infections humaines sérogroupes B ou D Salmonella ainsi que des sérotypes moins fréquents non sérogroupes B ou D qui contiennent des sérotypes «associés aux reptiles». recueillies dans ces études pour estimer le fardeau de la salmonellose associée aux reptiles et aux amphibiens aux États-Unis

Méthodes

par le service de santé local ou d’état ou si le début de leur maladie était ⩽ jours après l’apparition d’un autre cas confirmé par la culture dans le même ménage Au Minnesota, tous les patients atteints de salmonellose étaient considérés comme potentiellement éligibles. nous avons administré un questionnaire standardisé aux patients concernant leurs données démographiques, l’évolution clinique de leur maladie, les maladies préexistantes, l’alimentation, les antécédents de voyage et le contact avec les reptiles ou les amphibiens pendant les jours précédant l’apparition de la maladie. Le permis a été obtenu auprès d’un parent ou d’un tuteur avant de parler avec un patient ou un patient témoin – des années d’âge Nous avons obtenu le consentement éclairé des participants et mené des recherches conformément aux lignes directrices pour: Les patients atteints d’une infection à Salmonella due à des sérogroupes autres que B ou D dans les comtés d’Alameda et de San Francisco en Californie ont été contactés par téléphone et ont posé les mêmes questions concernant l’exposition aux reptiles et aux amphibiens Les questions étaient les suivantes: «Au cours des cinq jours qui ont précédé l’apparition de la maladie, y avait-il des reptiles comme des serpents, des tortues, des iguanes ou d’autres lézards ou des amphibiens tels que des grenouilles ou des salamandres? votre maison « Si oui, » Quels types de reptiles ou d’amphibiens «  » Avez-vous visité « Dans ces cinq jours, avez-vous touché un reptilien? » Sélection du contrôle Nous avons obtenu des contrôles basés sur la population à partir des sites par numérotation aléatoire en utilisant un échantillon. Les analyses ont permis d’établir des probabilités différentielles de sélection en ajustant les caractéristiques démographiques des différentes strates. Notre but était d’inscrire des personnes par mois dans chaque catégorie. Cette méthode de sélection nous a permis d’enregistrer une sélection représentative de ménages dans les zones de surveillance FoodNet, également appelés «sites FoodNet», ainsi que d’estimer de manière fiable l’incidence de la diarrhée, les pratiques associées de recherche de soins et les habitudes alimentaires. – Intérêts supplémentaires du comité d’étude Nous avons exclu les personnes non anglophones et les répondants ayant déclaré avoir la diarrhée Nous avons pondéré les données pour les contrôles en utilisant les estimations de population intercensitaires SUDAAN, version par leur probabilité de sélection basée sur la taille du ménage et la répartition par âge et par sexe dans chaque Site FoodNet Nous avons ensuite effectué une analyse de régression univariée et logistique à l’aide du logiciel SAS, version SAS Institute Tous les facteurs de risque associés à l’infection par le sérogroupe B ou D Salmonella P & lt; en analyse univariée étaient disponibles pour inclusion dans un modèle multivariable Pour les analyses impliquant des infections non-sérogroupe B ou D Salmonella, seules des informations sur l’âge et le sexe des patients étaient disponibles et incluses dans le modèle multivariable. Pour sélectionner des variables pour le modèle de régression logistique finale, nous avons utilisé une stratégie de régression avant et pour évaluer la colinéarité potentielle entre les covariables dans le modèle de régression logistique. Nous avons utilisé une matrice de coefficients de corrélation Tau de Kendal pour comparer les valeurs logarithmiques des modèles réduits et complets. Nous avons calculé la fraction attribuable à la population pour les facteurs de risque en utilisant des OR ajustés et la proportion de cas exposés au facteur de risque. ] Quatre-vingt-quinze pour cent des CI ont été calculés pour le modèle Pour évaluer la robustesse des estimations du PAF, nous avons calculé le PAF pour le contact avec les reptiles et les amphibiens en utilisant divers modèles incluant et excluant les variables démographiques et les facteurs de risque connus pour être associés à des facteurs de risque. Infection à Salmonella due à des éclosions Ces facteurs de risque comprenaient l’âge, le sexe, le revenu, la saison, les voyages internationaux, les maladies chroniques et la consommation d’œufs, de volaille, de viande, de germes de luzerne, de tomates, de cantaloup et de cidre. – les cas associés aux amphibiens ont été ajustés pour exclure les cas associés à une éclosion en soustrayant la proportion de tous les cas déclarés associés à des éclosions du nombre estimatif d’infections annuelles à Salmonella et en supposant que les reptiles et les amphibiens étaient associés à aucun foyer. à queue

Résultats

Surveillance active Au cours de la période d’étude, des cas de salmonellose ont été confirmés. Des sérogroupes ont été effectués sur des isolats de personnes infectées%; % de ces isolats étaient du sérogroupe B ou D L’incidence de l’infection à Salmonella du groupe B ou D confirmée par culture dans le bassin versant FoodNet était des cas par personne et variaient selon les états, allant de cas par cas, en Oregon à des cas par Connecticut Parmi les patients% dont l’information sur le traitement était disponible,% ont été hospitalisés; En excluant les patients exclus par l’algorithme de sélection au Minnesota, nous avons trouvé que les patients étaient des sujets potentiels pour l’étude. Étude de cas-témoins Parmi ces sujets potentiels,% ont été interrogés. Les principales raisons de ne pas avoir été interviewées étaient: ne sont pas joignables par téléphone%, ne sont pas interviewés ⩽ jours après le prélèvement de l’échantillon% et font partie d’une épidémie% Parmi les patients interviewés,% ont été inclus dans l’étude Les principales raisons pour les patients interviewés ne répondant pas aux critères d’inclusion sont les suivantes % n’ont rapporté aucune diarrhée ou ne se souvenaient pas de la date d’apparition de la diarrhée,% ont signalé l’apparition de la diarrhée & gt; jours avant l’obtention d’un échantillon de selles et% vivaient dans un ménage avec une autre personne avec un cas d’infection à Salmonella confirmé par la culture Seuls les patients éligibles% qui ont été contactés ont refusé de participer Des contrôles ont été inclus dans l’étudeUnanalyse univariée avec l’infection à Salmonella étaient plus susceptibles que les témoins de déclarer avoir un reptile ou un amphibien dans leur maison% vs%; OU, ; % CI, – ou touchant un reptile% vs%; OU, ; % CI, – tableau L’infection à Salmonella était spécifiquement associée à un serpent, un lézard non iguane ou un amphibien à la maison, mais pas à une tortue ou un iguane. La maladie était associée à «tout contact avec un reptile ou un amphibien». avoir un reptile ou un amphibien à la maison ou toucher un reptile% vs%; OU, ; % CI, – L’infection à Salmonella du sérogroupe B ou D était aussi associée au voyage international, souffrant d’une maladie chronique, mangeant un hamburger rose dans un restaurant et mangeant des œufs dans un restaurant

Diapositive entre les sérogroupes B ou D et les facteurs de risque potentielsTable Agrandir l’imageAssociation entre sérogroupe B ou D Infection à Salmonella et facteurs de risque potentiels En utilisant l’analyse multivariée, nous avons constaté que les patients infectés par le sérogroupe B ou D étaient significativement plus susceptibles que les témoins de être plus jeune, être une femme et déclarer un revenu du ménage de ⩽ $, par année Le contact avec les reptiles ou les amphibiens reste significativement associé à l’infection, avec un PAF de% Age qui est un modificateur d’effet entre l’infection par Salmonella et le contact avec les amphibiens ; l’association était la plus forte pour les personnes de moins de ans OU; % CI, – L’association était significative et d’ampleur similaire pour les personnes & lt; ans et ceux – ans La maladie parmi toutes les personnes & lt; Le FAP pour le contact avec les reptiles ou les amphibiens dans ce groupe d’âge était de% IC,% -%, le plus élevé pour tout facteur de risque associé à la maladie. le pourcentage le plus élevé étant le% pour une maladie chronique,% pour manger des œufs dans un restaurant, et% pour les voyages internationaux

Table View largeTélécharger une analyse multivariable de l’association entre l’infection à Salmonella de sérogroupe B ou D et les facteurs de risque potentiels chez les personnes âgées de & lt; yearsTable View largeTélécharger slideAnalyse multivariable de l’association entre l’infection à Salmonella du sérogroupe B ou D et les facteurs de risque potentiels chez les personnes âgées de & lt; Des contacts entre les reptiles et les amphibiens ont été associés à l’infection, même lorsque nous avons limité notre analyse à des patients infectés par S Enteritidis et S Typhimurium OU; % CI, – Cependant, cette association n’était pas statistiquement significative sur l’analyse multivariable OU; % CI, -Infection avec non-sérogroupe B ou DSalmonella Cent quarante-et-un cas d’infection par Salmonella non-sérogroupe B ou D ont été signalés dans la baie de San Francisco Cinquante-trois pour cent de ces infections étaient associées à une épidémie de S enterica Les sérotypes Montevideo et S enterica infections à sérotype Meleagridis causées par la consommation de germes de luzerne contaminés Les réponses aux questions de l’enquête par% des cas et témoins restants ont indiqué que les personnes non sérogroupes B ou D étaient plus souvent en contact avec les reptiles ou les amphibiens que les témoins. % contre %; OU, [% CI, -]; PAF,% [% IC,% -%] tableau En outre, la maladie était associée de manière indépendante à la présence à la maison d’un lézard amphibien, d’un iguane ou d’un iguane non iguane. ans, le PAF pour le contact avec les reptiles ou les amphibiens était de

Vue de la table largeTélécharger slideAssociation entre l’infection par Salmonella non-sérogroupe B ou D et les facteurs de risque potentiels chez les personnes infectées de la baie de San FranciscoTable View largeTélécharger slideAssociation entre l’infection par Salmonella non sérogroupe B ou D et les facteurs de risque potentiels chez les personnes infectées de la baie de San Francisco Incidence annuelle des cas associés aux reptiles et aux amphibiens Les données de FoodNet indiquent que des millions de cas d’infection à Salmonella sont survenus aux États-Unis au cours de la période d’étude Ceci est comparable aux estimations de millions d’infections annuelles à Salmonella Le sérogroupe B et le sérogroupe D Salmonella représentaient% des infections à Salmonella signalées à FoodNet Le PAF pour l’exposition aux reptiles ou aux amphibiens parmi les cas d’infection à Salmonella sérogroupe B ou D était%, et celui pour les infections non sérogroupe B ou D Salmonella était %; pour les patients & lt; ans, les PAF pour le contact avec les reptiles et les amphibiens étaient respectivement% et%. En supposant l’homogénéité du site, nous avons combiné ces estimations basées sur la proportion d’infections à Salmonella qui étaient du sérogroupe B ou D et la proportion de non-sérogroupe B ou D dans FoodNet sites Notre analyse de ces estimations combinées a de nouveau indiqué que le contact avec les reptiles et les amphibiens était associé à% de toutes les infections sporadiques à Salmonella et à% des infections sporadiques à Salmonella chez les personnes. De toutes les infections à Salmonella de l’étude, aucun n’a été associé à des éclosions connues, suggérant que les infections à Salmonella% des millions de cas non associés aux éclosions peuvent être associées à l’exposition aux reptiles et aux amphibiens aux États-Unis chaque année

Discussion

Pendant la période d’étude, nous avons estimé que les infections à Salmonella aux États-Unis étaient associées à un contact avec des reptiles ou des amphibiens. L’infection à Salmonella était associée à la fois à un reptile et à un reptile ou à un amphibien à la maison. n’est pas nécessaire pour la transmission de Salmonella; dans une série d’infections avec un sérotype associé à l’iguane, seuls% des cas avaient un contact direct avec les reptiles D’autres rapports ont également décrit une infection par contacts indirects, comme visiter une baby-sitter qui possédait des iguanes, nettoyer une cage d’iguane, un aquarium de tortues, partageant une chambre d’hôpital avec un patient dont la mère possédait un lézard-moniteur, et étant manipulé par un parent qui possédait des serpents noirs [,, -] Le mode exact de transmission de Salmonella peut varier pour différents types de reptiles et amphibiens Les lézards sont souvent autorisés à errer autour de la maison, potentiellement contaminer des objets tels que des tapis, des dessus de table, et des meubles qui sont plus tard touchés par des résidents ou ont préparé la nourriture sur eux Salmonella survit bien dans l’environnement; il a été isolé à partir de selles de reptiles séchées dans des cages des mois après l’enlèvement du reptile et de l’eau de l’aquarium quelques semaines après l’enlèvement d’une tortue Cette survivabilité permet la transmission des salmonelles par les surfaces environnementales. Bien qu’il soit peu probable que les serpents soient libérés à la maison, ils sont fréquemment manipulés et peuvent contaminer les mains, les bras et le cou des propriétaires. Les soignants qui ont touché les reptiles ont accidentellement infecté les nourrissons en leur permettant d’aspirer les doigts des soignants. et les amphibiens sont gardés dans des aquariums contenant de l’eau qui peut être contaminée par Salmonella et permettre la croissance de l’organisme [,,,], créant ainsi de meilleures opportunités de transmission En raison du risque de transmission indirecte, les CDC ont élaboré des directives pour prévenir les reptiles. salmonellose associée qui comprend des recommandations pour garder les reptiles hors des ménages contenant de jeunes enfants ou des personnes avec systèmes immunitaire faible et de ne pas permettre aux reptiles de se déplacer librement dans toute la maison [,,,] Nous avons adapté ces lignes directrices pour inclure la table des amphibiens

d Campagnes éducatives En collaboration avec le Conseil consultatif mixte de l’industrie des animaux de compagnie, le CDC a élaboré des affiches éducatives pour les animaleries et le Council for State and Territorial Epidemiologists a publié un communiqué recommandant que les animaleries soient informées sur la prévention des reptiles. Cependant, si les approches actuelles ne sont pas couronnées de succès, des restrictions légales à l’importation ou à la vente de reptiles et d’amphibiens seraient justifiées, comme c’était le cas avant les restrictions gouvernementales sur les tortues dans cette étude. associée à une éclosion connue Les éclosions de salmonellose d’origine alimentaire peuvent être extrêmement importantes; Par exemple, une épidémie d’infections à S. Enteritidis liées à la crème glacée impliquait une population estimée Si les reptiles et les amphibiens étaient moins susceptibles que les aliments et l’eau contaminés de provoquer de grandes épidémies, nous avons peut-être surestimé le PAF associé à ces animaux. Cependant, des éclosions causées par des infections associées aux reptiles ont également été signalées. par exemple, une épidémie de S Enterica sérotype Weltevreden infections a été causée par des geckos dans un réservoir d’eau à Hawaii ; une éclosion d’infections à S. Enteritidis s’est produite chez des visiteurs d’une exposition sur un reptile de zoo ; et une épidémie d’infections à S. enterica sérotype Poona était associée à l’ingestion d’un gâteau lors d’une fête d’anniversaire dans une maison avec des iguanes En outre, nous excluions seulement% de toutes les infections à Salmonella sérogroupe B ou D parce qu’elles étaient associées à une épidémie. Nous avons exclu le pourcentage de ces infections parce qu’elles étaient associées à une seule éclosion dans la région de la baie de San Francisco. En estimant le nombre annuel de cas associés aux reptiles et aux amphibiens, nous avons prudemment supposé que le même pourcentage de cas de sérogroupe B ou D non liés au sérogroupe ont été associés à une éclosion et non à une exposition aux reptiles ou aux amphibiens. Nous avons donc peut-être sous-estimé le nombre total d’infections associées aux contacts avec les reptiles ou les amphibiens. Dans les jours qui suivent la collecte des échantillons afin de minimiser les biais de rappel, les répondants peuvent être plus susceptibles de se souvenir de certaines expositions, Dans ce cas, nous aurions peut-être surestimé le FAP pour certains de ces facteurs. En outre, moins de la moitié de tous les cas signalés ont été surestimés. de salmonellose dans les sites FoodNet ont participé à ces études Les principales raisons de l’exclusion étaient nos cas de contact & gt; jours après la collecte des échantillons, notre incapacité à joindre les patients par téléphone et les personnes n’ayant pas de diarrhée ou ne se souvenant pas de la date d’apparition de la diarrhée. Ces critères d’exclusion étaient des composantes nécessaires des études. Ils ont pu limiter la généralisabilité des résultats. l’étude cas-témoin Il est peu probable que les infections à Salmonella d’origine alimentaire causeraient plus d’infections secondaires que les infections à reptiles ou à amphibiens, car l’excrétion de Salmonella non-phytoïde dans les selles d’une personne risque d’être similaire selon les sérotypes et les modes d’infection. potentiellement causer plus de cas non index que de reptiles ou d’amphibiens si plusieurs personnes dans une même maison étaient exposées au même aliment. Cela entraînerait une surestimation de la proportion de toutes les infections associées au contact avec les reptiles et les amphibiens. le même ménage sont aussi fréquen Dans notre étude cas-témoin sur l’infection par Salmonella non sérogroupe B ou D, nous n’avons recueilli aucune information autre que l’âge et le sexe des patients, leur sérotype Salmonella et leurs antécédents de contact avec les reptiles et les amphibiens. Cependant, les estimations du FAP dans l’étude de l’infection à Salmonella du sérogroupe B ou D variaient peu lorsque plusieurs facteurs de risque potentiels étaient inclus ou exclus du modèle de régression. sérogroupe B ou D Salmonella a été menée dans la baie de San Francisco, seulement parmi les sites inclus dans la plus grande étude. Le taux d’exposition des reptiles parmi les témoins dans la baie de San Francisco pourrait ne pas être représentatif des autres sites. En outre, bien que l’association entre le risque de salmonellose et le fait d’avoir un reptile ou un amphibien à la maison était statistiquement significative Enfin, le million de personnes vivant sur les sites FoodNet peut ne pas être représentatif de la nation, et l’exposition des reptiles et des amphibiens peut être plus ou moins importante des facteurs de risque de salmonellose. dans d’autres parties du pays

Conclusions

Cette étude est la première à montrer une association entre une infection sporadique avec des sérotypes communs de Salmonella et l’exposition aux reptiles. Elle est également la première à montrer que l’exposition aux amphibiens, qui ont déjà été signalés comme porteurs de salmonelles, est également associée à l’infection humaine. les responsables de la santé publique devraient poser des questions sur l’exposition des reptiles et des amphibiens chez les personnes atteintes de salmonellose et éduquer tous les patients et la population générale sur la prévention de la propagation zoonotique des salmonelles chez leurs animaux de compagnie. des cas de salmonellose associée aux reptiles et aux amphibiens peuvent continuer à se produire chaque année aux États-Unis

Les membres du groupe de travail Foodnet

CDC: Frederick Angulo, Timothy Barrett, Nancy Bean, Thomas Boyce, Laura Conn, Mary Evans, Cynthia Friedman, Kate Glynn, Patricia Griffin, John Hatmaker, Debra Helfrick, Thomas Hennessy, Mike Hoekstra, Lori Hutwagner, Kathleen Maloney, Paul Mead, Robert Pinner, Sudha Reddy, Laurence Slutsker, Bala Swaminathan, David Swerdlow, Robert Ratee, Drew Voetsch, et Samantha Yang Rowe Californie: Sharon Abbott, Felicia Chi, Pam Daily, Marianne David, Mary Ann Davis, Lisa Gelling, Nandeeni Mukerjee, Joelle Nadle, Judy Rees, Kevin Reilly, Art Reingold, Gretchen Rothrock, Michael Samuel, Sue Shallow, Duc Vugia, Stephen Waterman, et Ben Werner Connecticut: Matthew Cartter, Terry Rabatsky-Ehr, James Hadler, Robert Howard, Gazala Khan, Ruthanne Marcus , Donald Mayo, Pat Mshar et Robin Ryder Géorgie: Molly Bardsley, Wendy Baughman, Paul Blake, Shama Desai, Monica Farley, Jane Koehler, Mina Pattani, Susan Ray, Matthew Sattah, Suzanne Segler et Sabrina Whitfield Maryland: Bernadette Albanese, Lillian Billman, Amy Carnahan, Michael Carter, Marcia Criscio, Diane Dwyer, Lora Gay, Lee Harrison, Kelly Henning, Yvonne Hibbert, Jackie Hunter, Judith Johnson, Melissa Kent, J Glenn Morris, Jr, Peggy Pass, Jefferey Roche et Christine St antiallergique. Notre Minnesota: Jeff Bender, John Besser, Valérie Deneen, Craig Hedberg, Julie Hogan, Heidi Kassenborg, Michael Osterholm, et Julie Wicklund New York: Hwa-Gan Chang, Karim Hechemy, Julia Kiehlbauch, Dale Morse, Brian Sauders, Cathy Stone, et Shelley Zansky, Oregon: Maureen Cassidy, Paul Cieslak, David Fleming, Bill Keene, Stephen Ladd-Wilson, Steve Mauvais, Theresa McGivern, Beletshachew Shiferaw, Bob Sokolow, Regina Stanton et John Townes Département américain de l’Agriculture – Service d’inspection de la sécurité alimentaire: Art Baker, Ruth Etzel, Jill Hollingsworth, Peggy Nunnery, Phyllis Sparling et Kaye Wachsmuth Administration américaine des aliments et des médicaments – Centre de la sécurité alimentaire et de la nutrition appliquée: Sean Alterkruse, Ken Falci, Bing Garthwright et Janice Oliver

Remerciements

Nous sommes redevables aux services de santé du comté de San Francisco et d’Alameda, d’avoir interrogé des patients; à Cynthia O’Malley, Meade Morgan et Joseph Courtney, pour une consultation statistique; et au personnel de FoodNet, en particulier Samantha Yang Rowe, Sudha Reddy, Daisy Christensen, Malinda Kennedy et Drew Voetsch