Évaluation clinique et pathologique des infections cutanées du groupe Mycobacterium marinum associées aux marchés du poisson à New York

Contexte De décembre à mai, des médecins, dermatopathologistes et autorités de santé publique ont collaboré pour caractériser une éclosion de Mycobacterium marinum et d’autres infections cutanées mycobactériennes non mycobactériennes et des infections des tissus mous associés à la manipulation de poissons dans le Chinatown de New York. Les résultats de la culture étaient disponibles pour les patients et les échantillons de biopsie ont été évalués par histopathologie, immunohistochimie, coloration IHC pour bacilles acido-alcoolo-résistants et réactions en chaîne par polymérase mycobactérienne. PCR Résultats Tous les patients ont reçu des antibiotiques. clarithromycine et éthambutol Parmi les patients de cette série de cas,% ont reçu un traitement chirurgical impliquant incision et drainage, exérèse de masse et synovectomie. Parmi ces patients,% avaient une atteinte tissulaire profonde Tous les patients ont montré tuyau avec des résultats de culture, de% étaient positifs pour M marinum; le reste n’a montré aucune croissance granulomes mal formés%, neutrophiles%, et nécrose% ont été trouvés dans les biopsies Des cas qui étaient culture négative et analysés par d’autres méthodes, PCR positifs pour les espèces du groupe M marinum, étaient positifs IHC, et étaient positifs par Une approche multidisciplinaire a été utilisée pour identifier les cas dans une épidémie d’infection à Marinum L’utilisation de l’histopathologie, de la culture et de l’IHC plus PCR de la biopsie cutanée pleine épaisseur peut améliorer le diagnostic des SSTI M marinum par rapport à la seule culture mycobactérienne, l’étalon-or actuel

Mycobacterium marinum, infection cutanée, poisson, éclosion, diagnosticEn décembre, un médecin spécialiste des maladies infectieuses a signalé au ministère de la Santé et de l’Hygiène mentale de New York que quelques femmes d’origine chinoise avaient été diagnostiquées avec Mycobacterium marinum. Quand un dermatologue de Chinatown et un chirurgien de la main ont signalé des SSTI supplémentaires dans cette population à NYC DOHMH en février, les dispensateurs de NYC ont été notifiés et invités à signaler les cas suspects Dermatologues, main chirurgiens, dermatopathologistes, laboratoires cliniques et autorités de santé publique ont collaboré pour identifier d’autres cas et caractériser cette importante invasion de mycobactéries et de mycobactéries non mycobactériennes, qui ont entraîné de nouveaux cas jusqu’à mars. Mycobacterium marinum provoque des maladies chez les poissons d’eau douce et salée et chez les humains. ont été associés à l’esprit h est une bactérie à croissance intermédiaire qui préfère les températures entre ° C et ° C, entraînant une maladie humaine généralement limitée à la peau et se manifestant comme indolore, nodules pourpres Figure pouvant évoluer vers des ulcérations à croutes peu profondes et la formation éventuelle de cicatrices Les lésions peuvent rester isolées ou remonter des membres de manière sporotrichoïde Des infections profondes des tissus mous nécessitant une exploration chirurgicale et un drainage ont également été rapportées

On peut confondre les ITSs de Mycobacterium marinum avec d’autres infections pouvant présenter une distribution de sporotrichoïdes, y compris la nocardiose et la sporotrichose. La réponse clinique aux antibiotiques appropriés peut prendre des mois et de mauvais résultats ont été observés. Dans cette série de cas, nous présentons les données cliniques, histopathologiques et de laboratoire – et les implications diagnostiques potentielles – des patients ayant un MTII maritime probable ou confirmé qui ont été identifiés et gérés par une main. chirurgien et dermatologue

Méthodes

Sélection de cas

Nous avons identifié des patients présentant un début symptomatique après juin, qui se sont présentés au chirurgien de la main ou au dermatologue entre août et juillet, qui ont été signalés à NYC DOHMH et qui ont été identifiés comme probables ou confirmés. Ils représentaient près de la moitié des cas probables et confirmés identifiés Pendant l’enquête sur l’éclosion Un cas probable était défini comme une infection chez une personne qui manipulait du poisson acheté dans un marché aux poissons chinois ou sur un marché chinois qui vendait du poisson; qui a été diagnostiqué avec un SSTI caractérisé par des nodules sous-cutanés, des ulcères, des plaques, ou une atteinte tissulaire profonde des tendons, de la synoviale, des articulations ou des os des doigts, des mains ou des bras après avoir manipulé le poisson; et histopathologie montrant des granulomes ou une coloration immunohistochimique positive pour une infection mycobactérienne. Un cas confirmé était aussi soit positif à la culture pour M marinum soit identifié comme une espèce MMG du groupe M marinum par réaction de polymérisation en chaîne PCR et séquençage d’ADN des amplicons.

Collecte et analyse de données

Une revue rétrospective des dossiers médicaux a été réalisée pour les patients. Des données cliniques, de laboratoire et épidémiologiques ont été collectées et analysées avec Epi Info CDC [Centres pour le Contrôle et la Prévention des Maladies] épidémiologistes cantonais, mandarin et Fujianese du DOHMH de New York. questionnaire standardisé déclenchant des risques d’exposition

Histopathologie et tests de laboratoire

Des sections histologiques ont été préparées à partir de tissus FFPE inclus en paraffine fixés au formol et colorées avec de l’hématoxyline-éosine. Des sections ont également été colorées pour des bacilles acido-alcoolo-résistants en utilisant des techniques standard Ziehl-Neelsen et Fite. , en utilisant un anticorps polyclonal de lapin Dako, Carpenteria, Californie, Cat B soulevé contre Mycobacterium bovis qui est connu pour réagir croisé avec une variété de mycobactéries tuberculeuses et non tuberculeuses. Des échantillons de tissus ont été envoyés aux laboratoires commerciaux pour le frottis et la culture des BAAR. d’incubation sur milieu Lowenstein-Jensen à ° C, les résultats ont été rapportés comme négatifs. Si la croissance a eu lieu en culture, l’organisme a été identifié par une sonde ADN ou séquençage d’acide nucléique CDC, ADN extrait de biopsies tissulaires FFPE données non publiées et évalué par Essai de PCR nichée sur le gène Mycobacterium ciblant le gène de l’ARNr S Pour évaluer la qualité de l’extrait d’ADN, Les amplicons positifs obtenus à partir du test de PCR Mycobacterium ont été directement séquencés sur le système d’analyse génétique GenomeLab Beckman Coulter, Inc pour confirmation et identification des espèces. Les échantillons positifs ont été testés pour l’amplification des gènes de ménage, glycéraldéhyde – phosphate déshydrogénase GAPDH et β-globine.

RÉSULTATS

Caractéristiques du cas

Les caractéristiques des cas sont résumés dans le tableau Tous étaient d’origine chinoise, et% étaient des femmes, l’âge médian était années varie: – Environ la moitié des patients ont présenté au chirurgien de la main et l’autre moitié au dermatologue

Caractéristiques du tableau des cas confirmés ou probables d’infection mammaire confirmée n = cas probables n = tous les cas n = caractéristiques démographiques Âge médian – années – – – sexe féminin – non% origine ethnique chinoise – non% états pathologiques sous-jacents – non% Patients atteints de troubles rhumatologiques sous immunosuppresseurs Diabète sucré Hypertension Hyperlipidémie Médecin consultant principal – non% Chirurgien de la main Dermatologue Caractéristiques cliniques Durée médiane des symptômes avant la présentation initiale Intervalle – mois – – – Célibataire: nodules multiples – no%::: emplacement des nodules – non% Propagation bilatérale droite des Sporotrichoïdes Gauche – Non% Complications – Non% Abcès Ténosynovite Abcès Ténosynovite Traitement Traitement antimicrobien – Non% Combinaison: Traitement antibiotique unique – Non%::: Traitement chirurgical – Non% Incision et drainage Synovectomie Excision de la masse Excision et synovectomie Réponse au traitement – Non% Cas confirmés n = Cas probables n = Tous les cas n = Caractéristiques démographiques Âge médian – années – – – Sexe féminin – non% Origine ethnique chinoise – non% Problèmes médicaux sous-jacents – non% Rhumatologie patients sous immunosuppresseurs Diabète sucré Hypertension Hyperlipidémie Médecin consultant principal – non% Chirurgien de la main Dermatologue Caractéristiques cliniques Médiane longueur des symptômes avant la présentation initiale – mois – – – Simple: Nodules multiples – non%::: Nodule localisation – non% Droite Gauche Sporotrichoïde bilatéral étalé – non% Complications – non% Abcès Ténosynovite Abcès ténosynovite Traitement Traitement antimicrobien – non% Combinaison: Traitement antibiotique unique – non% ::: Traitement chirurgical – non% Incision et drainage Synovectomie Excision de la masse Excision et synovectomie Répondues au traitement – non% View Large

Caractéristiques cliniques

La durée médiane des symptômes avant de consulter un dermatologue ou un chirurgien de la main était de plusieurs mois: – mois Tous les patients avaient des lésions des membres supérieurs allant des doigts aux avant-bras distaux Douze% des patients présentaient des lésions à leur extrémité droite et% patients à leur extrémité la gauche; Huit% des patients avaient un seul nodule par rapport à% des patients avec des nodules multiples Sporotrichoïde propagation a été noté chez% patients Abcès survenus chez% patients Une atteinte tissulaire profonde ou tendineuse se manifestant par une ténosynovite chez% des patients Aucun cas d’arthrite septique Les seules différences statistiquement significatives entre les patients présentant des infections superficielles et profondes étaient les moyennes et les médianes. Les patients avec des infections superficielles n = avaient âge moyen de l’aire de répartition -, alors que les patients ayant des infections profondes n = avaient un âge moyen de l’aire de répartition – P & lt;

Risques d’exposition

Au cours de la période précédant l’apparition des symptômes, tous les patients interviewés se souvenaient d’avoir acheté du poisson frais ou des fruits de mer, les patients avaient également été en contact avec de l’eau d’un aquarium domestique et les patients avaient des antécédents de jardinage. la moitié des patients se rappelaient avoir eu une lésion cutanée distincte lors de la préparation du poisson ou des fruits de mer

Histopathologie et tests de laboratoire

Examen histopathologique et PCR a été réalisée pour le tableau de biopsies; de ceux-ci ont également été évalués avec les colorants AFB et IHC pour les mycobactéries. La peau était présente dans les biopsies; Tissus mous profonds et / ou synoviale Les biopsies cutanées ont montré des granulomes principalement mal formés caractérisés par des infiltrations lâches de macrophages épithélioïdes, des cellules géantes multinucléées dispersées et une inflammation dermique lymphohistiocytaire Figure A Granulomes bien formés avec des infiltrats macrophagiques nodulaires circonscrits moins fréquents Figure B Granulomes fréquemment montré une nécrose centrale et une suppuration, et étaient souvent périphériques par l’inflammation mixte et le tissu de granulation Figure C et D Il y avait des biopsies de peau qui ont montré une ulcération de surface; Tous les ulcères étaient accompagnés de tissu de granulation et s’accompagnaient d’une croûte squameuse. Figure F Parmi les échantillons de tissu mou profond et de biopsie synoviale, des granulomes bien formés, nécrosants et suppuratifs avec des cellules géantes étaient systématiquement observés. exsudation de fibrine dans l’espace synovial, était également présent dans les biopsies synoviales

Tableau Récapitulatif de l’histopathologie des biopsies cutanées et des infections des tissus mous avec mycobactéries non marineuses ou non tuberculeuses Caractéristique n °% a Granulomes bien formés Granulomes malformés Granulomes nécrosants Granulomes non nécrosants Nécrose Tissu de granulation n = Cellules géantes multinucléées Neutrophiles Bactéries acido-résistantes observées n = Rare Modérée Abunante Immunohistochimie positive n = Rare Modérée Abondante Caractéristique Non% a Granulomes bien formés Granulomes malformés Granulomes nécrosants Granulomes non nécrosants Nécrose Tissu de granulation n = Cellules géantes multinucléées Neutrophiles Bactéries acido-résistantes observées n = Rares Modérées Abondantes Immunohistochimie positive n = Rare Modérée Abondante Le dénominateur diffère en raison d’un manque de matériel.

Figure Vue largeDownload slideHistopathological Images A, inflammation lymphohistiocytaire avec des flèches de cellules géantes dans le derme B, granulome nécrosant bien formé C, granulome bien formé avec noyau central de nécrose * entouré de macrophages épithélioïdes et de flèches de cellules géantes multinucléées D, granulome mal formé avec suppuration * E, ulcération de la peau avec croûte * et granulation Flèche F, granulomes bien formés *, tissu synovial G, coloration Fite montre de nombreuses flèches de bacilles acido-résistants dans le granulome synovial H, IHC montre de nombreux bacilles et abondants ponctués d’antigènes mycobactériens colorés en rouge Infiltration dermiqueFigure View largeTélécharger DiapositivesHistopathological Images A, Inflammation lymphohistiocytaire avec des flèches de cellules géantes dans le derme B, granulome nécrosant bien formé C, granulome bien formé avec noyau central de nécrose * entouré de macrophages épithélioïdes et de flèches de cellules géantes multinucléées D, mal formé granulome avec suppuration * E, ulcération de la peau avec croûte * et granulation arrow F, granulomes bien formés *, tissu synovial G, la coloration Fite montre de nombreuses flèches de bacilles acido-résistants dans le granulome synovial H, IHC montre de nombreux bacilles et abondants ponctuent les antigènes mycobactériens rouges dans l’infiltrat dermique de la peau des biopsies et des tissus mous profonds / synoviaux évalués par les colorants AFB et IHC, des bacilles acido-résistants ont été observés par les colorants Ziehl-Neelsen ou Fite dans des échantillons cutanés et synoviaux, et une coloration par IHC pour les mycobactéries dans les tissus cutanés et synoviaux profonds. G et H Tous les tissus positifs AFB étaient également positifs IHC Dans les deux essais, les bacilles étaient le plus souvent localisés dans les noyaux nécrotiques suppuratifs des granulomes. Lorsque les deux étaient positifs, la quantité de coloration était généralement corrélée entre AFB et IHC; Cependant, IHC a montré une coloration plus étendue que AFB et a souligné à la fois bacilles et coloration ponctuée antigènes mycobactériensMycobacterium S ARN PCR test était positif pour% des cas testés Dans ces cas, le séquençage d’ADN des amplicons a montré les identités les plus élevées% -% Comme le segment du gène ARNr S ciblé pour la PCR était identique pour ces espèces, il n’a pas été possible d’identifier les espèces exactes. Dans les cas, la PCR était négative; cependant, les gènes de ménage ont été amplifiés dans les échantillons, assurant la présence de DNAA amplifiable comparant les résultats de la culture, PCR, IHC, et des taches spéciales Ziehl-Neelsen et les taches de Fite se trouvent dans le tableau Vingt-sept échantillons de patients ont été cultivés, dont % étaient positifs et% étaient négatifs Parmi les échantillons positifs pour la culture qui ont été analysés avec des tests diagnostiques supplémentaires, seuls% étaient positifs par PCR, IHC ou coloration AFB. En revanche, parmi les échantillons négatifs pour la culture qui ont été testés de manière similaire, PCR,% étaient positifs à la fois par PCR et IHC, et% étaient positifs par PCR, IHC et AFB Il n’y avait pas de différence de test entre les infections superficielles et profondes

Tableau Diagnostic Résultats Culture M marinum Groupe Espèces PCR Plus Séquençage Ziehl-Neelsen et Fite Stains IHC Nombre de biopsies – – – NA NA NA – – NA NA – – NA NA NA NAa – – – Culture M marinum Groupe Espèces PCR Plus Séquençage Ziehl -Neelsen et Fite Stains IHC Nombre de biopsies – – – NA NA NA – – NA NA – – NA NA NA NAa – – – Abréviations: AFB, bacilles acido-alcoolo-résistants; IHC, immunohistochimie; NA, non applicable; PCR, amplification en chaîne par polymérase Une culture n’a pas été effectuée, mais des échantillons de biopsie ont été envoyés pour PCR, IHC et AFB.

Réponse à la thérapie médicale

Tous les patients ont reçu des antibiotiques et ont répondu au traitement. Plusieurs traitements ont été prescrits, les combinaisons les plus courantes étant la clarithromycine et la rifampicine% ou la clarithromycine et l’éthambutol%

Traitement chirurgical

Seize% des patients ont reçu un traitement chirurgical: ont été traités par le chirurgien de la main et par le dermatologue Au total,% des patients ont incision et le drainage,% ont subi synovectomies et% avaient l’excision des masses sous-cutanées De plus, les patients% qui ont subi synovectomies également eu excisions masse Tous les patients ont répondu à la combinaison de chirurgie et d’antibiotiques, avec une amélioration de leurs symptômes au moment où l’examen des dossiers a été achevé en décembre

DISCUSSION

De plus, la sensibilité limitée de la culture mycobactérienne pourrait être attribuée à une petite quantité d’organismes M marinum dans le tissu échantillonné, à l’inadéquation des échantillons cliniques et aux patients prenant des antibiotiques avant la culture. les cultures négatives pour M marinum pourraient ne pas refléter l’état pathologique sous-jacent Les options diagnostiques améliorées aideraient les cliniciens à gérer plus efficacement ces patients Dans notre série de cas, la PCR et le séquençage ont augmenté le rendement diagnostique des biopsies cutanées et des échantillons chirurgicaux. Des échantillons ayant été analysés avec des diagnostics moléculaires, un pourcentage notable a ensuite été confirmé comme MMTI MMG avec cette approche. Comme l’IHC mycobactérien est connu pour interagir avec d’autres organismes, un IHC positif seul n’est pas diagnostique. Cependant, parce que tous les échantillons négatifs ont été testés. avec PCR et IHC étaient positifs avec les deux essais, il semble t L’IHC pourrait être utile comme test de dépistage initial rapide avant la PCR lorsque l’on soupçonne une infection par les marines. Les taches d’AFB se sont avérées moins utiles. Les échantillons négatifs pour la culture qui ont été testés ont tous été positifs par IHC et PCR. Si les résultats de ces tests sont positifs, si les échantillons prélevés pour l’IHC, la PCR et la coloration spéciale n’ont pas été prélevés à l’endroit exact comme échantillons prélevés pour la culture mycobactérienne, la comparaison directe de tous les résultats des tests de diagnostic n’a pas été possible. note est la grande proportion d’infections compliquées rapportées dans notre série Bien qu’il ait été rapporté dans la littérature que la plupart des petits ulcères ou nodules guérissent sans traitement depuis des années ,% des patients de cette série avaient une atteinte tissulaire profonde, incluant abcès ou ténosynovite, et les patients ont fini par subir des synovectomies pour retrouver la fonction de leurs mains parce que la moitié des patients de notre cohorte présente Les patients de cette éclosion ont déclaré avoir été évalués par un médecin pendant une période médiane de plusieurs mois: – mois après l’apparition des symptômes et qu’ils ont fréquemment vu plus d’un prestataire leurs données SSTI non montrées Etant donné la lenteur de la progression des SSTI M marinum, leur ressemblance avec d’autres infections avec distribution sporotrichoïde et la réponse clinique généralement lente à une thérapie antimicrobienne appropriée, un traitement empirique semblerait peu judicieux sans Nous avons démontré que dans un contexte d’épidémie de MNT lorsque cette infection est soupçonnée, l’évidence histologique de granulomes suppuratifs est évocatrice d’une infection à Sporothrix schenkii. SSTI et que IHC plus PCR peut étendre le rendement diagnostique de La culture mycobactérienne, l’étalon-or actuel Cette approche ne sera utile aux cliniciens que si les biopsies cutanées ou les prélèvements chirurgicaux des tissus profonds sont correctement prélevés pour l’étude histopathologique et les tests diagnostiques. Notre analyse des séries de cas comporte d’importantes limites. Cette série de cas représentait un échantillon de commodité des cas d’éclosion. Deuxièmement, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer si les patients dans cette série de cas ont connu des retards dans la prise en charge des patients. traitement approprié ou aggravation clinique en raison d’un diagnostic initial inadéquat Le DOHMH de la NYC a recueilli des données auto-déclarées sur des cas non vérifiés systématiquement par examen des dossiers Il est concevable que le rappel de nombreux patients, en particulier les personnes âgées, ait pu être mauvais , en raison du temps qui s’est écoulé depuis le début de la maladie Bien que les patients aient fréquemment signalé au service de santé qu’ils avaient consulté plusieurs prestataires, ils n’ont pas toujours fourni de détails. Les co-auteurs cliniques n’ont pas non plus systématiquement enregistré les noms des prestataires vus par les patients pour leurs SSTIs. identifié lors de l’enquête d’une grande éclosion de manioc associée à la manipulation de poissons achetés sur les marchés de New York qui a été reconnue pour la première fois en décembre et qui a commencé à se manifester jusqu’en mars. Ces résultats suggèrent également que les patients bénéficieront lorsque les cliniciens emploient une approche diagnostique approfondie, y compris des analyses histopathologiques, microbiologiques et moléculaires, lors de l’évaluation des patients avec des expositions et des présentations évocatrices de S M marinum. je

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Lan Li, Yin Ling Leung, Janette Yung et Alice Yeung du Département de la Santé et de l’Hygiène Mentale de la ville de New York pour l’administration des questionnaires aux patients parlant le mandarin, le cantonais et le FujianeseDisclaimer Les conclusions et les conclusions rapport sont ceux des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies CDCF soutien financier Ce travail a été soutenu par la Direction des pathologies infectieuses du CDCPotentiel de conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit signalé Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués