Prévention et traitement des crises éclamptiques

Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des décès maternels surviennent dans les pays en développement. La prééclampsie ou éclampsie est responsable de beaucoup d’entre eux, ce qui représente 50 000 décès par an. De vastes essais randomisés dans des pays en développement et des revues systématiques ont montré l’utilité du sulfate de magnésium dans le traitement des crises éclamptiques récidivantes et dans la prophylaxie de l’éclampsie1. Malgré cette évidence, le sulfate de magnésium demeure sous-utilisé. En 1995, le Eclampsia Trial Collaborative Group Une étude impressionnante dans les pays en développement a montré sans équivoque que le sulfate de magnésium administré par voie intramusculaire ou intraveineuse était supérieur à la phénytoïne ou au diazépam pour réduire les crises éclamptiques récidivantes.1 Les crises étaient moins susceptibles de récidiver après un traitement au magnésium. La mortalité maternelle était également plus faible chez les femmes ayant reçu du magnésium que de la phénytoïne ou du diazépam, bien que cela n’ait pas été statistiquement significatif. Des revues récentes de Cochrane ont cependant indiqué une réduction significative de la mortalité maternelle avec le magnésium.2 Le magnésium était également associé à une morbidité maternelle et néonatale moindre que la phénytoïne. Récemment, les résultats de cette étude ont été étendus pour indiquer la valeur du magnésium comme prophylaxie de l’éclampsie. Dans l’étude de Magpie, 10 000 femmes souffrant de prééclampsie ont été randomisées pour recevoir du sulfate de magnésium avant ou pendant le travail ou après l’accouchement. Environ les deux tiers des femmes de cette étude venaient de pays en développement avec une mortalité périnatale élevée ou modérée. Les résultats étaient à nouveau impressionnants. Le magnésium était efficace, réduisant les saisies de plus de la moitié. Le traitement était également sans danger dans ce contexte, sans excès de morbidité maternelle grave. Il n’y a pas eu de réduction des décès dus à l’éclampsie.Cependant, la mortalité maternelle totale était plus faible chez les femmes traitées, bien que cela n’ait pas été statistiquement significatif (la mortalité des femmes traitées était de 55% des témoins (95 % intervalles de confiance de 26 à 114)). qui est utilisé comme anticonvulsivant, devrait réduire les décès par insuffisance rénale, embolie pulmonaire et infection (les causes de mortalité qui ont été réduites dans le groupe traité avec du magnésium). Mais la réduction significative du décollement placentaire chez les femmes traitées suggère d’autres mécanismes d’action du magnésium. Le magnésium est-il sûr à utiliser dans les pays en développement? Le magnésium a été utilisé en toute sécurité à la fois dans le procès d’éclampsie et le procès Magpie. Néanmoins, comme indiqué dans l’étude de Magpie, le magnésium est associé à des effets secondaires, et certains d’entre eux (par exemple, arrêt respiratoire et cardiaque) peuvent être mortels. Pour la sécurité dans les pays en voie de développement, il est important d’évaluer chez quel patient le bénéfice du magnésium est suffisant pour justifier ce risque. Le traitement est certainement justifié chez les femmes atteintes d’éclampsie, chez qui les preuves de la méta-analyse indiquent que le magnésium réduit la mortalité. Un quart des femmes de l’étude de Magpie présentaient une pré-éclampsie grave, une pression artérielle très élevée (170 mm Hg systolique ou 110 mm Hg diastolique) avec une très forte protéinurie ou une pression artérielle plus basse (pression systolique de 150 mm Hg). ou 100 mm Hg diastolique) avec deux ou plusieurs signes d’éclampsie imminente tels que l’hyperréflexie, la céphalée frontale, la vision floue ou la sensibilité épigastrique). Dans ce groupe, il était nécessaire de traiter 63 femmes pour prévenir une crise. Chez les femmes qui n’ont pas eu une pré-éclampsie aussi sévère, 109 patients ont dû être traités pour éviter une crise épileptique. Même les femmes sans pré-éclampsie sévère étaient probablement très malades dans cette étude, car presque 75 % d’entre eux ont reçu un traitement antihypertenseur. Ainsi, l’étude Magpie indique un rapport bénéfice / risque très favorable pour le magnésium administré selon le protocole chez les femmes présentant une pré-éclampsie sévère ou nécessitant un traitement antihypertenseur radiothérapie. L’innocuité du magnésium dans cette étude a été facilitée en limitant la dose de charge de magnésium à 4 g et en limitant l’administration intraveineuse à 1 g / heure, alors que la dose intramusculaire était de 10 g, suivie de 5 g toutes les 4 heures. Pour le chargement et les doses intraveineuses, cette dose est considérablement inférieure à celle recommandée par certains, et l’innocuité des doses plus élevées n’est pas assurée par cette étude.4 De plus, des instructions ont sans aucun doute été fournies aux participants à l’essai. Néanmoins, comme il a été réalisé dans ce protocole avec une évaluation clinique simple et sans déterminer la concentration en magnésium, le traitement au magnésium était sûr. Malgré les preuves, ce traitement efficace n’a pas été largement utilisé. Nous avons peu d’exemples dans la pratique obstétricale de traitements qui ont été testés dans des essais contrôlés randomisés pour montrer l’efficacité et encore moins pour traiter le traitement sur le terrain. Pourquoi ce traitement ne fait-il pas partie de l’arsenal thérapeutique des fournisseurs de soins obstétricaux dans le monde entier? La réponse est complexe, mais au moins une partie de l’explication est que ce traitement générique peu coûteux n’a pas de défenseur industriel pour faciliter l’octroi de licences, la production et la distribution. Un autre facteur est la réticence des fournisseurs de soins et des administrateurs à changer les pratiques de soins de santé. Au nom de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), de la Société internationale pour l’étude de l’hypertension pendant la grossesse, nous préconisons l’utilisation du magnésium et de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). sulfate dans le traitement et la prévention de l’éclampsie. Nous exhortons les pays dans lesquels l’éclampsie a un impact majeur sur la mortalité maternelle à mettre en place des politiques garantissant que ce traitement peu coûteux et salvateur est disponible et que les prestataires de soins sont formés pour l’utiliser en toute sécurité.