Le rôle du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire dans la maladie de Cryptococcus neoformans liée au SIDA à l’ère de la thérapie antirétrovirale hautement active

Cette étude sur les patients infectés par le VIH et infectés par le Cryptococcus neoformans a révélé que% des patients ayant initié une thérapie antirétrovirale hautement active ont développé un syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire. IRIS Les patients présentant un IRIS lié aux néoformans C présentaient des pressions d’ouverture du liquide céphalorachidien, des niveaux de glucose et des nombre de globules sanguins, comparativement aux patients atteints de méningite C néoforman associée au VIH typique

Chez certains patients, l’utilisation de HAART pour le traitement de l’infection par le VIH a été associée au développement d’une réponse inflammatoire marquée contre des infections précliniques ou subcliniques . L’apparition de signes et de symptômes inflammatoires après le traitement HAART a été appelée maladie « et » syndrome de reconstitution immunitaire inflammatoire « IRIS Les cas d’IRIS associés à une infection à Cryptococcus neoformans ont principalement concerné une méningite à culture négative mais aussi une lymphadénite inflammatoire, une pneumonite nécrosante et des cryptocoques [, -] En l’absence de La différenciation de la méningite induite par la reconstitution immunitaire et de la méningite à C neoformans récidivante chez les patients traités par HAART est importante car les approches et les résultats du traitement sont importants pour la prophylaxie ou la reconstitution de leur système immunitaire. sont différents pour le tw o types de maladie L’objectif de la présente étude était de déterminer l’incidence de l’IRIS et des facteurs prédictifs de développement d’IRIS chez les patients infectés par le VIH hospitalisés pour une maladie due à des néoformans C

Matériaux et méthodes

Sélection des patients Cette étude de cohorte rétrospective a été réalisée à Houston, au Texas, avec l’approbation du Baylor College of Medicine Institutional Exigences pour l’inclusion étaient l’infection par le VIH et l’hospitalisation due à la néoformance C, qui a été définie comme des signes et symptômes compatibles avec cryptococcus infection en plus de l’isolement de C néoformans à partir d’un site stérile ou d’une découverte positive d’antigène cryptococcique dans des critères sanguins ou CSFDiagnostic Le diagnostic d’IRIS était basé sur des définitions publiées ailleurs Pour le diagnostic de la forme méningée culture-négative d’IRIS, tous les critères suivants devaient être remplis: l’état du patient avait cliniquement répondu à un traitement anticryptococcique; après l’instauration de la multithérapie, les symptômes initiaux sont revenus ou de nouveaux symptômes inflammatoires se sont développés; et pendant le bilan diagnostique du processus inflammatoire, tous les résultats des cultures devaient être négatifs, et l’antigène cryptococcique du LCR, s’il était encore présent, devait avoir un niveau qui avait diminué au moins du niveau de l’admission initiale à l’hôpital. L’autre forme majeure d’IRIS apparenté aux néoformans C est la découverte d’une infection cryptococcique latente peu de temps après l’instauration du traitement antirétroviral . Pour ce diagnostic, tous les critères suivants devaient être remplis: le patient présentait de nouveaux symptômes méningés ⩽ jours après commencer et répondre à la multithérapie; Les cultures fongiques de LCR ont eu des résultats négatifs; les résultats du test d’antigène cryptococcique sanguin étaient positifs; un test d’antigène cryptococcique du LCR était positif à un titre de ⩽:; the cellules / μL Les patients qui ont été réadmis à l’hôpital pour une maladie due à C neoformans pendant la période d’étude et qui ne répondaient pas aux critères d’IRIS, qui n’avaient pas commencé ou qui avaient répondu au HAART, qui avaient encore une culture positive pour les néoformans C, ou qui n’ont pas présenté au moins un repli de l’antigène cryptococcique du LCR par rapport aux valeurs initiales, a été déclarée comme ayant une rechute de l’infection cryptococcique

Résultats

Caractéristiques de la cohorte Nous avons identifié des patients infectés par le VIH qui ont été hospitalisés pour une maladie cryptococcique au cours de la période étudiée. Quatre-vingt-un patients ont présenté des formes classiques d’infection par le néoforman, y compris la méningite, la pneumonie et la fongémie. chez les patients restants était un démasquage induit par la reconstitution immunitaire de la méningite cryptococcique latente. Le suivi moyen était de dix-huit patients%; % CI,% -% ont été diagnostiqués avec IRIS, avec une incidence d’événements / patient-années de suivi% IC, – événements / patients-années de suivi Cinquante-neuf patients% ont reçu HAART pendant la période d’étude les patients, %; % CI,% -% développé IRIS, et l’incidence était événements / patients-années de HAART% CI, – événements / patients-années de HAARTOf les patients avec IRIS liés C neoformans, avaient une méningite culture négative Trois de ces patients avaient un diagnostic d’infection cryptococcique latente Les autres patients avaient déjà reçu un diagnostic de méningite à C neoformans et ont présenté un retour des symptômes méningés après le début de la multithérapie. Il y avait un cas de lymphadénite cervicale inflammatoire et négative pour la culture La majorité des patients développaient des symptômes cryptococciques IRIS dans les jours suivant le début de la multithérapie, la période la plus courte étant les jours et la plus longue étant la médiane des jours; Lors de l’hospitalisation initiale des patients, les caractéristiques démographiques, le nombre de cellules CD, le maquillage cellulaire et la pression d’ouverture de la peste porcine classique, ainsi que le type ou la durée des symptômes à la présentation n’ont pas été comparés. diffèrent entre les patients qui ont fait et les patients qui n’ont pas développé par la suite IRIS Les patients qui ont finalement développé IRIS avaient un niveau de base d’ARN du VIH légèrement plus élevé par rapport aux copies de journal / mL; P =, étaient plus susceptibles d’être antirétroviraux naïfs% vs%; P =, et avait un titre d’antigène cryptococcique CSF initial plus élevé: vs:; P = Les patients qui avaient commencé la multithérapie dans les jours suivant le diagnostic de l’infection disséminée par C. neoformans étaient plus susceptibles de développer ultérieurement IRIS, comparés à ceux ayant commencé le traitement antirétroviral plus tard que quelques jours après le diagnostic de risque relatif [RR]; % CI, -; Suite à l’hospitalisation initiale,% des patients ont été réadmis pour des symptômes compatibles avec une récurrence de la maladie cryptococcique. Les patients réadmis avec une maladie cryptococcique liée à l’IRIS sont retournés plus tôt que les patients avec une rechute. jours de la méningite cryptococcique en rechute vs jours; P = et étaient plus susceptibles d’avoir initié HAART% vs%; P & lt; et avoir eu leur condition répondre à la diminution médiane HAART du niveau d’ARN du VIH, – vs – log copies / mL; P & lt; ; augmentation médiane du nombre de cellules CD, par rapport aux cellules / μL; P = dans l’intervalle de leur hospitalisation initiale à la récurrence des symptômes La présentation clinique et la majorité des paramètres du CSF des groupes étaient similaires sauf que, lors de la réadmission, les patients avec IRIS avaient des pressions d’ouverture du LCR plus élevées vs cm HO; P = Lors de la réadmission, les traitements administrés ne différaient pas entre les groupes; Les résultats cliniques et de laboratoire pour les patients admis pour la néoformanémie C liée à l’IRIS et les patients admis pour une néoformanémie liée au SIDA sont comparés dans les deux groupes: traitement par amphotéricine B suivi d’une néoformansméningite par fluconazole. Les valeurs de laboratoire de sang périphérique pour les groupes n’étaient pas différentes Lorsque seuls les patients qui étaient encore suivis activement au bout de plusieurs mois étaient considérés, il n’y avait pas de différence. différences statistiques dans les taux de mortalité entre les groupes, bien qu’il y ait eu une tendance vers une augmentation de la survie des patients avec un taux de mortalité IRIS,% pour les patients avec IRIS vs% de mortalité pour les patients sans IRIS; RR,; % CI, -; P =

Tableau View largeTélécharger la diapositive Comparaison des caractéristiques cliniques des patients admis à l’hôpital pour reconstitution immunitaire liée à Cryptococcus neoformans syndrome inflammatoire IRIS avec ceux des patients admis pour typique néoformans C lié au méningiteTable View largeTélécharger slideComparaison des caractéristiques cliniques des patients admis à l’hôpital pour Cryptococcus reconstruction inflammatoire liée aux néoformans syndrome inflammatoire IRIS avec ceux des patients admis pour typique néoformans C lié au SIDA méningite

Discussion

Cette étude représente la première évaluation systématique d’IRIS liée à l’infection par le C neoformans chez les patients infectés par le VIH, ainsi que la plus grande série de cas d’IRIS liés à l’infection à C. Neoformans rapportés à ce jour. Les présentations cliniques portant sur les troubles liés à la reconstitution immunitaire associés à l’infection à C. neoformans et à la réception de HAART sont présentées dans la figure [,, -] Dans la présente cohorte, les patients hospitalisés pour une infection par des néoformans C ont été réhospitalisés avec des symptômes attribués à une réponse inflammatoire. , il y avait quelques différences dans les caractéristiques cliniques initiales des patients qui ont développé IRIS et ceux qui n’ont pas développé IRIS D’abord, les patients qui ont ensuite été diagnostiqués avec IRIS étaient plus susceptibles d’être antirétroviraux naïfs Cette constatation peut être liée à la meilleure immunologique et réponse virologique vu avec la combinaison initiale de moi antirétroviral Comparaison avec les schémas de sauvetage L’association entre un titre initial d’antigène cryptococcique supérieur et le développement subséquent d’IRIS est peut-être plus intéressante. Nous supposons que cela a été observé parce qu’un titre d’antigène cryptococcique CSF initial plus élevé signifiait une plus grande abondance de microbes. antigènes avec lesquels un système immunitaire en rétablissement pourrait réagir une fois que le traitement HAART a été efficace

Figure Vue largeTélécharger diapositive Organigramme des résultats possibles, y compris le développement de la reconstitution immunitaire syndrome inflammatoire IRIS, pour les patients infectés par le VIH qui initient HAART et ont soit une infection manifeste de Cryptococcus neoformans ou une infection subclinique C. Neformans Voir la grande diapositiveTélécharger le tableau des résultats possibles, y compris le développement du système immunitaire Une augmentation de la pression intracrânienne dans la méningite C néoformans liée au SIDA serait due à une obstruction du flux de liquide céphalo-rachidien à travers les villosités arachnoïdiennes. par des organismes cryptococciques ou par leurs capsules polysaccharidiques Nous avons trouvé que des augmentations supplémentaires de la pression intracrânienne se produisaient dans l’IRIS lié aux néoformanes C, peut-être à cause d’une obstruction supplémentaire de l’absorption du LCR secondaire au processus inflammatoire. AART quelques jours après un diagnostic d’infection disséminée par C. neoformans a été associée au développement ultérieur d’IRIS. Cela suggère que la probabilité d’une réponse inflammatoire symptomatique était plus élevée lorsque HAART a été commencé à un moment où le fardeau des organismes fongiques ou leurs restes , l’évaluation de cette cohorte indique qu’IRIS a contribué de manière significative au besoin de réadmission à l’hôpital chez les patients infectés par le VIH présentant une infection à C. Neoformans disséminée ayant reçu un traitement antirétroviral. Ces résultats indiquent que les patients présentant une néoformance la condition répond bien au traitement antirétroviral doit être soigneusement évaluée pour IRIS, y compris la performance d’une ponction lombaire pour évaluer le titre de l’antigène cryptococcique du LCR et l’état de culture Globalement, le résultat pour les patients avec IRIS C néoforman semble relativement favorable

Remerciements

Nous remercions le Dr Thomas Giordano et le Dr Robert Lasky pour leur aide à l’analyse statistique. Soutien financier Bourse de recherche Bristol-Myers Squibb pour le SAS et la bourse de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses T-AI aux conflits d’intérêts SASPotential Tous les auteurs: aucun conflit